秦文华

(平煤神马集团总医院病理科，河南 平顶山 467000)

恶性黑色素瘤是一种少见的恶性程度极高的恶性肿瘤，其细胞形态和组织结构具有多样性变异。消化道恶性黑色素瘤最多见的部位是肛管、直肠。该恶性肿瘤病死率极高，给患者的生命造成严重威胁，且一旦确诊多为晚期，治疗方法有限。本研究对2016年1月至2018年12月我院收治的33例恶性黑色素瘤患者的临床病理资料进行回顾性分析,旨在探讨根据基因特点来进行个体化靶向精准治疗晚期恶性黑色素瘤提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象入组平煤神马集团总医院普外科、烧伤整形科2016年1月至2018年12月收治的经病理学确诊的恶性黑色素瘤患者33例，回顾性分析这些患者的临床病理资料，包括免疫组化检测指标(HMB45、MelanA、S-100、Vim、SOX-10)。

1.2 BRAF基因突变检测方法采用荧光定量聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)检测恶性黑色素瘤组织中BRAF基因突变情况。PCR反应条件：初始变性95 ℃，5 min；95 ℃ 60 s；57 ℃ 1 min；72 ℃ 1 min；共32个循环；72 ℃延伸10 min。

2 结果

2.1 恶性黑色素瘤患者的一般资料33例恶性黑色素瘤患者：男22例,女11例,男女比例为2：1；年龄44～79岁,中位年龄61岁；肿瘤直径0.2～5.0 cm，中位肿瘤直径2.6 cm；肿瘤部位：鼻腔6例，足底8例，皮肤14例(包括颞部、头皮、拇指、膝内侧、手、手背、前胸等部位)，食管2例，直肠2例，外阴1例；临床分期：Ⅰ～Ⅱ期18例，Ⅲ～Ⅳ期15例；术后局部复发7例，无术后局部复发26例；有远处转移8例(包括肺转移3例、胃转移1例、脑转移1例、胸椎转移1例、腹股沟淋巴结转移1例、颈部转移1例)，无远处转移25例(其中2例明确伴有淋巴结转移)；肿瘤细胞可见黑色素9例(肿瘤明显呈黑色6例)，未见黑色素24例。

2.2 恶性黑色素瘤患者的免疫组化检测情况25例行黑色素瘤特异性抗原(HMB45、MelanA)、S-100及Vim的免疫组化检测，其中5例行SOX-10的免疫组化检测；其余8例仅行HE染色检测。25例行免疫组化检测患者的结果显示：23例HMB45阳性，其中1例弱阳性；23例MelanA阳性，其中1例灶阳性；23例S-100阳性；25例Vim阳性；5例行SOX-10免疫组化检测者4例阳性。HE染色情况见图1。

图1 低倍镜(A,×100)和高倍镜(B,×400)下恶性黑色素瘤的HE染色情况

2.3 恶性黑色素瘤患者的BRAF基因突变情况33例恶性黑色素瘤患者的BRAF基因的突变率为18.0%，其中86.0%为V600E突变。6例非慢性阳光损伤型的BRAF突变率高达85.7%，而10例黏膜恶性黑色素瘤及17例慢性阳光损伤型中均未见BRAF突变。见图2。

图2 恶性黑色素瘤患者BRAF基因检测结果(A:BRAF基因扩增;B:BRAF基因未扩增)

2.4 恶性黑素素瘤患者的预后恶性黑色素瘤患者预后与肿瘤直径、临床分期、远处转移与否关系密切(P均<0.05)，肿瘤直径≤4 cm患者的预后较肿瘤直径>4 cm患者好，分期早的患者预后比分期晚的患者好，无远处转移患者的预后比有远处转移患者好。

3 讨论

恶性黑色素瘤最常见于皮肤和肢端，少见于肛管、直肠部位，肛管、直肠恶性黑色素瘤多发于中老年人,男性稍多见[1-2]。黑色素瘤起源于黑色素细胞或其母细胞，少数由黑痣恶变而来。肠道恶性黑色素多数突出于肠腔,呈蕈伞型(息肉型)和结节型,一般质地较软,肿瘤可以表面光滑,部分呈紫蓝色或褐色,蕈伞型常有蒂,蒂多较短而宽,结节型初时表现为隆起的小结节,较大时形成菜花状,易向黏膜下浸润。多数黑色素瘤产生黑色素,少数不产生。20%的病例中存在明显的黑色素[3]，本组9例细胞中可见黑色素。恶性黑色素瘤的诊断主要依靠临床表现及病理检查。正常食管内含有黑色素细胞，因此食管可以原发恶性黑色素瘤[4]，但比较罕见，仅占原发食管恶性肿瘤的0.1%，需要排除转移瘤。食管恶性黑色素瘤最常见于食管下段，其次是胸中段，临床表现与食管癌相似。鼻腔恶性黑色素瘤比较少见[5]。

SOX-10是神经嵴的转录因子，在雪旺细胞和黑色素细胞的分化、成熟和维持过程中起着关键作用[6]。SOX-10表达于90%以上的黑色素瘤，因此免疫组化结果必须结合其他病理信息。与S-100蛋白不同，SOX-10在其他间叶性肿瘤和上皮性肿瘤中的表达有限，仅见于肌上皮瘤和弥漫性星形细胞瘤。副神经节瘤、嗜铬细胞瘤的支持细胞和部分类癌也表达SOX-10。

恶性黑色素瘤临床分期以肿瘤厚度、有无溃疡、淋巴结转移、皮肤、皮下组织受累情况为评价指标。具体分期如下[7]：0期黑色素细胞具有重度不典型性增生，但无浸润病灶；Ⅰa期：肿瘤厚度≤1.00 mm，无溃疡：Ⅰb期：肿瘤厚度≤1.00 mm，有溃疡或肿瘤厚度1.01～2.00 mm，无溃疡；Ⅱ期：肿瘤厚度2.01～4.00 mm，无溃疡；Ⅲ期：任何肿瘤厚度，有区域淋巴结转移；Ⅳ期：任何肿瘤厚度，出现远处皮肤或皮下、超越区域淋巴结引流范围内的淋巴结转移、肺转移、所有其他脏器或远距离转移。

研究[8-10]证实，黑色素瘤细胞基因突变主要集中在丝裂原活化蛋白激酶途径，涉及的主要基因有BRAF、NRAS和KIT。BRAF基因是黑色素瘤中最常见的基因突变之一。本研究入组患者中BRAF基因突变率为18.0%，其中86.0%为V600E突变，这与中国黑色素瘤BRAF基因突变总体情况相似[9]。但值得注意的是，BRAF基因突变率不同亚型之间存在统计学差异，本研究结果示，非慢性阳光损伤型的BRAF基因突变率高达85.7%，而黏膜恶性黑色素瘤及慢性阳光损伤型中均未见BRAF基因突变[10]。由此可见，老年患者的BRAF基因突变有更明显的亚型倾向，这对临床BRAF基因及其下游激酶的小分子抑制剂药物治疗的选择有一定的指导性。这可能是因为皮肤恶性黑色素瘤的发病与紫外线照射有关，而鼻腔黏膜恶性黑色素瘤几乎不受紫外线照射，且鼻腔恶性黑色素瘤来源于黏膜上皮，与眼葡萄膜黑色素瘤相似；皮肤恶性黑色瘤来源于鳞状上皮，这也是BRAF基因突变出现差异的原因。

总之，BRAF基因突变在黑色素瘤患者中较为常见，这为BRAF抑制剂在黑色素瘤患者中的个体化靶向治疗应用提供了理论依据。