文 刚 万珍珍 徐 恒 乐呈进

支气管肺炎为儿科常见呼吸道感染性疾病，有较高发病率与病死率，目前纤维支气管镜肺泡灌洗术(brochoalveolar lavage, BAL)在支气管肺炎等小儿肺部疾病治疗中取得了良好疗效[1-3]。但小儿声门与气道生理狭窄，麻醉呼吸管理与BAL气管内操作均经气道形成冲突，会增加呼吸管理难度，因此患儿依从性仍不高，给临床诊疗带来一定困难[4]。纤维支气管镜BAL多于全麻下完成，良好麻醉管理是小儿纤维支气管镜下BAL顺利进行的关键[5-6]。丙泊酚作为一种烷基酚类静脉全麻药，有起效快、恢复迅速等优点，对行麻醉诱导、麻醉维持的外科手术患者有较好镇静效果，已在婴幼儿纤维支气管镜检查中开展应用，而其输注方式也受到了关注[7-9]。本文主要分析BIS监测下丙泊酚靶控输注、恒速输注在支气管肺炎患儿纤维支气管镜BAL中应用价值，结果如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2018年3月至2019年2月湖北省妇幼保健院麻醉科收治的支气管肺炎儿童50例，纳入标准：①均符合小儿支气管肺炎诊断标准[10]；②X线检查符合支气管炎影像学诊断，术前心、肝、肾功能正常；③患儿家属或其法定监护人对本研究内容知情，签署知情同意书，并积极配合治疗。排除标准：①对丙泊酚有过敏史；②术前评估发现存在明显困难气道指征；③其他因素所致下镜或灌洗治疗失败；④影像学检查不支持支气管肺炎。依据丙泊酚输注方式分为观察组(n=20)、对照组(n=30)，观察组中男11例，女9例；年龄2～6岁，平均年龄(4.15±0.42)岁；体质量指数(body mass index, BMI)：18～31 kg/m2，平均(24.30±2.45)kg/m2，对照组中男16例，女14例；年龄2～7岁，平均年龄(4.10±0.45)岁；BMI：16～32 kg/m2，平均(24.25±2.67)kg/m2，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、研究方法

1. 药物及设备： BIS(脑电双颇谱)监测仪(Aspect，美国)，德尔格麻醉机(Drager Fabius Tiro)，靶控输注泵(CP-600TCI)，麻醉监护仪(GE Ohmeda S/5)，奥林巴斯纤维支气管镜(BF-3C40)。

2. 麻醉方法： 观察组接受丙泊酚靶控输注复合静脉麻醉，对照组接受丙泊酚恒速输注复合静脉麻醉。均在病房已打好手部静脉留置针，入室后静脉注射盐酸戊乙奎醚注射液(国药准字H20020606，成都力思特制药股份有限公司，1 ml ︰1 mg)0.015 mg/kg，注射用地塞米松磷酸钠(国药准字H20051748，马鞍山丰原制药有限公司，5 mg)0.3 mg/kg。观察组启动靶控之前依次缓慢静注咪达唑仑(国药准字H20067040，宜昌人福药业有限责任公司，1 ml︰2 mg)0.05 mg/kg、枸橼酸芬太尼注射液(国药准字H402076，宜昌人福药业有限责任公司，2 ml︰0.1 mg)2 μg/kg、注射用苯磺酸顺阿曲库铵(国药准字H20060869，江苏恒瑞医药股份有限公司，10 mg)0.12 mg/kg，在患儿睫毛反射消失后启动丙泊酚靶控，效应室靶浓度设定在2 μg/ml，应用marsh模式，术中适当调整效应室浓度于1.5～2.5μg/ml，期间以面罩辅助呼吸3 min后置入单管喉罩。对照组除丙泊酚用药模式改为传统恒速泵注3～5 mg/(kg·h)外，其余用药及过程同观察组。术中不再追加肌肉松弛剂。

3. 麻醉监测及手术过程： 患儿入室后均安置BIS监测仪，监测屏幕遮挡，数值由专人监控记录，保持麻醉管理者不会观察到BIS。术中麻醉者依据循环监测等传统指标判断麻醉深度，经增加或减少丙泊酚靶浓度(观察组)或泵入速度(对照组)以调节麻醉深度，保证患儿顺利接受检查治疗。均于静脉输注达合适麻醉深度后置入纤维支气管镜专用单管喉罩。诊疗开始后经喉罩置入纤维支气管镜，经声门、主气管与隆突时喷射1%利多卡因进行气管内表麻，术中对患者MAP、HR、SpO2进行严密监测，在90%≤SpO2<95%时即退镜至主气管并暂停手术，若SpO2继续下降<90%超过30 s则立即退镜，调整呼吸至SpO2≥95%后继续进行手术治疗。诊疗(灌洗)结束即停药，在患者自主呼吸室内空气SpO2≥95%，且不能耐受喉罩时拔除。在患儿意识完全清醒，呼吸至室内空气情况下SpO2≥96%后送至病房。

三、观察指标

(1)记录两组意识消失时间、麻醉时间、手术时间、苏醒时间、丙泊酚总用量；(2)比较两组麻醉诱导前(T0)、纤维支气管镜过声门(T1)、灌洗术中(T2)、灌洗术后10 min(T3)、停药后20 min(T4)平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、BIS、心率(heart rate, HR)、血氧饱和度(SpO2)；(3)记录两组苏醒期并发症，包括躁动、血压下降、低氧血症等。

表1 两组意识消失时间、麻醉时间、手术时间、苏醒时间、丙泊酚总用量比较

表2 两组血流动力学指标变化比较

注：与T0时比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

四、统计学方法

结 果

一、两组意识消失时间、麻醉时间、手术时间、苏醒时间、丙泊酚总用量比较

观察组意识消失时间较对照组延长，而苏醒时间较对照组缩短，观察组丙泊酚总用量少于对照组(P<0.05)，两组麻醉时间、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

二、两组血流动力学指标变化比较

与T0时比较，两组T1～T3时MAP、BIS均下降，而HR升高，两组T1～T3时SpO2均低于T0时(P<0.05)，且观察组T1、T2时MAP低于对照组，观察组T1～T3时BIS高于对照组(P<0.05)，观察组T1时SpO2高于对照组(P<0.05)，两组间HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

三、两组苏醒期并发症发生率比较

观察组苏醒期并发症发生率5.00%(低氧血症1例，1/20)低于对照组23.33%(血压下降3例，躁动、低氧血症各2例，7/30)，但差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

纤维支气管镜下BAL是支气管炎患儿的主要治疗方法，纤维支气管镜技术可于气道表面下进行，但患儿依从性差常使诊疗效果不满意，若强制实施又可能造成一定心理创伤，因此较多倾向于全麻下进行[11-12]。理想的麻醉药物需具备给药简便、注射无痛、起效平稳、快速，麻醉深度易调节、恢复快速、可预测性高、对呼吸及心血管系统影响小等特点[13-14]。丙泊酚为烷基酸类短效静脉麻醉药，主要用于麻醉诱导与维持，静脉给药后可迅速分布，进入麻醉快速而平稳[15-17]，Nicolaou等[18]发现丙泊酚可结合特定β亚基，使γ-氨基丁酸所介导的内向电流增加，中枢抑制性的神经传递增强，且经γ-氨基丁酸受体引起促觉醒的神经元受到抑制，但丙泊酚在达到这种效应同时也可能会引起生理变化和苏醒期不良反应，因而选择合理输注方法意义重大[19-20]。

BIS为临床上判断镇静水平及麻醉深度的较有效手段，BIS值为85～100时表明患者处于正常状态，在65～84时表明患者处于镇静状态，在40～64时表明其处于麻醉状态，若低于40则可能出现爆发抑制[21-23]。本组结果显示，观察组在BIS监测下进行丙泊酚靶控输注，其意识消失时间较对照组延长，而苏醒时间较对照组缩短，观察组丙泊酚总用量少于对照组，表明靶控输注丙泊酚有助于促进支气管肺炎患儿BAL术后恢复，可能是因为靶控输注丙泊酚能有效且稳定的控制血药浓度、按临床需要调节麻醉、镇静与镇痛深度，更符合药物在人体内的代谢过程，因此有利于提高BAL术后苏醒质量[24-25]。

手术作为一种侵入性操作，可引起不同程度应激反应，适当应激可起到保护机体的作用，而反应过度会引起交感神经兴奋，导致血流动力学紊乱，HR及MAP发生改变，增加并发症的可能性，同时也可引起内环境改变，释放多种激素，继而刺激皮质醇表达，使血糖升高，进一步影响血流动力学，加剧组织损伤[26]。本组结果显示，两组在BAL术前后MAP、BIS、HR、SpO2均有一定变化，且观察组T1、T2时MAP低于对照组，观察组T1～T3时BI高于对照组，观察组T1时SpO2高于对照组，这与孟馨等[27]的研究结果相似，表明丙泊酚靶控输注可有效减轻支气管肺炎患儿BAL术中血流动力学波动，同时也表明BIS的监测用于指导临床麻醉深度的控制有积极意义。丙泊酚主要作用于人体γ-氨基丁酸受体脱敏，引起中枢系统抑制，发挥较好催眠、镇静作用，同时也能抑制咽喉反射，便于气管插管顺利进行，此外丙泊酚对循环系统也有一定抑制作用，可导致血压下降、外周血管阻力减少与心肌耗氧量下降等，应用靶控输注方法后，以药代动力学与药效动力学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药输注速率的变化，达到按需调节麻醉、镇静、镇痛深度的目的，使麻醉深度可控，维持血流动力学平稳。

丙泊酚半衰期达6 h，经肝脏代谢，清除率高，但其有注射部位疼痛感，可引起血压下降、呼吸抑制、躁动、低氧血症，需注意监测不良反应。本文结果显示，观察组苏醒期并发症(躁动、血压下降、低氧血症)发生率低于对照组，表明靶控输注丙泊酚可明显减轻苏醒期并发症，相比于传统恒速输注法，靶控输注模式可产生更稳定的效应室药物浓度，麻醉效果更平稳，麻醉苏醒期质量更好，苏醒期并发症更少，是一种值得推荐的麻醉方式。

综上所述，丙泊酚靶控输注应用于儿童支气管肺炎治疗中有较高临床价值，可有效稳定血流动力学，同时提高苏醒期质量，降低苏醒期并发症发生率，值得在临床推广实践。