金俊余 周 军 刘佳琳 卓文磊

当前CT引导下经皮肺穿刺切割活检是临床最常见获取足量病理组织的方式，尤其是周围型病变的确诊主要依靠经皮肺穿刺活检[1]。4D-CT引导下经皮肺穿刺活检，适应于穿刺定位的各种固定技术以及患者不同的体位，不会导致体位的改变。为提高穿刺精准度，减少并发症，穿刺术前采用多种固定方式下的准确摆位至关重要[2-3]。本文旨在探讨多种固定方式4D-CT引导下经皮肺穿刺活检对肺部占位病变诊断的临床应用价值，通过提高多种固定方式和摆位在肺穿刺活检操作的可重复性、精确性、降低操作风险和难度、缩短操作时间，扩大肺穿刺活检的临床应用，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾分析我院肿瘤科和呼吸科，在2017年10月至2019年6月经胸部4D-CT 确诊为肺部占位病变需行经皮肺穿刺活检术的210例患者。病灶210个，分别采用传统棉垫固定、楔形泡棉固定和负压垫固定，每组70例：①传统棉垫固定70例(棉垫组)，其中男性40例， 女性30例，年龄20～81 岁，平均年龄(60.6±13.1)岁， 70个病灶大小(44.31±11.84)mm；②楔形泡棉垫固定70例(楔形垫组)，其中男性40例，女性30例，年龄16～79 岁，平均年龄(60.1±13.5)岁，70个病灶大小(43.38±10.04) mm；③负压垫固定70例(负压垫组)，其中男性39例，女性31 例，年龄18～80岁，平均年龄(62.7±13.0)岁，70个病灶大小(43.14±11.04) mm。纳入标准为：患者经胸部4D-CT 证实肺部存在占位性病灶，经支气管镜检查和痰细胞学等未能明确病灶的性质，病灶最大直径约0.9～7.5 cm。排除标准为：①患有慢性支气管炎、肺气肿、肺大疱，肺包囊虫病等基础肺疾病；②凝血功能异常及有出血疾病。患者及家属签署知情同意，并做平静呼吸、屏气等呼吸运动训练，同时准备好抢救用品。

二、仪器与方法

1. 检查仪器： 4D-CT采用飞利浦大孔径CT模拟机(Brilliance CT Big Bore)。穿刺活检设备为美国巴德(BARD MAGNUM)全自动活检枪，穿刺采用同轴活检针C1816A。

2. 多种固定方式4D-CT引导下经皮肺穿刺活检术过程： ①传统棉垫固定摆位：本中心的模拟定位4D-CT检查床为碳纤维平板床，同时检查床上放置与床大小一致的自制棉垫增加患者舒适性，有助于患者保持较长时间稳定的穿刺体位，见图1；②楔形泡棉垫固定摆位：在模拟定位4D-CT平板床上放置楔形泡棉垫，根据患者病灶部位和穿刺要求，放置不同形状，大小的配套楔形泡棉垫；放置时患者无论采用仰卧，俯卧位或侧卧，当竖直路径上有骨骼或血管等遮挡时，则通过楔形泡棉垫进行体位补偿，将穿刺路径始终调整成竖直路径，见图2；③负压垫固定摆位：将患者放于未抽真空的负压垫上，用真空垫将患者包裹，充分暴露患者穿刺部位皮肤，然后抽真空，此时变硬的负压垫完全根据患者体型塑造，牢固舒适，根据肺内病变的位置在胸部增强CT图像所示，选择能暴露穿刺病灶同时穿刺路径垂直进针的体位，见图3。

图1传统棉垫固定激光引导 4D-CT定位 (俯卧位)

图2楔形泡棉垫固定激光引导 4D-CT定位(侧卧位)

图3负压垫固定激光引导4D-CT定位(侧卧位)

3. 4D-CT引导下经皮肺穿刺活检术流程： 术前完善血常规、凝血功能、输血前检查及心电图以及增强CT 等检查。根据患者病变部位选择合适体位：包括仰卧位、俯卧位以及侧卧位；于 CT 机扫描床(Brilliance CT Big Bore) 上，对病灶采用每层3 mm扫描，根据扫描图像确定病灶位置和大小，明确穿刺路径。将自制栅栏式金属条定位器置于病变组织所对应的体表部位进行扫描，避开骨骼，大血管等组织结构，选择好皮肤穿刺点后，常规消毒、铺巾，2%利多卡因沿穿刺点逐层浸润麻醉至胸膜，确定最佳穿刺点、进针深度及角度，尽量穿刺肿物强化明显的边缘区域，进针前再次校正对位，然后4D-CT扫描确认穿刺针在肿块内后，穿刺活检针切割组织活检2～3次，用10%福尔马林固定并及时送病检。术后一般观察 5～10 min，然后再次CT 扫描观察是否出现气胸、出血，咯血等并发症，及时结合临床对症支持处理。术后平车送回病房，嘱卧床休息24 h，避免用力咳嗽，大便等增加胸腹腔压力[4-5]。

三、观察指标

①发病年龄及性别；②穿刺病灶位置及大小；③穿刺成功为穿刺针进入病灶且取得病变组织；④穿刺失败则是指穿刺过程中因并发症放弃手术；⑤恶性病变是指病理活检结果阳性或者随访过程中发展为恶性；⑥良性病变则是病理活检阴性或者非特异性结果(如慢性炎症等)，随访期间CT诊断病变缩小≥20%；⑦并发症发生率：术后常规复查胸片并观察临床指标变化，记录有无出血，气胸，咯血，空气栓塞，种植转移等并发症发生[6]。

三、统计学方法

结 果

一、棉垫组与负压垫组穿刺情况比较

两组在患病年龄、性别，病灶大小，病灶分布方面的差异均无统计学意义(P>0.05)；棉垫组穿刺70例，64例穿刺成功91.4%(64/70)，取材得出病理诊断结果；6例穿刺失败，病理仅显示少许正常肺组织；负压垫组穿刺70例，70例穿刺成功(100%)，两组穿刺成功率比较，差异有统计学意义(χ2=6.27，P=0.01)。两组病理结果良恶性病例数比较，差异无统计学意义(χ2=0.05，P=0.48)。穿刺后， 棉垫组15例(21.43%)出现并发症， 负压垫组3例(4.29%)出现并发症，两组并发症率相比较， 差异有统计学意义(χ2=9.18，P=0.01)，见表1。

二、楔形垫组与负压垫组穿刺情况比较

两组患者在年龄、性别，病灶大小，病灶分布方面的差异均无统计学意义(P>0.05)；楔形垫组穿刺70例，66例穿刺成功94.3%(66/70)，取材得出病理诊断结果，4例穿刺失败，病理仅显示少许炎性组织和正常肺组织；负压垫组穿刺70例，70例穿刺成功(100%)，两组穿刺成功率比较，差异无统计学意义(χ2=4.12，P=0.04)。两组患者病理结果良恶性病例数比较，差异无统计学意义(χ2=0.23，P=0.63)。穿刺后， 两组患者并发症发生率比较，负压垫组差异有统计学意义(χ2=9.18，P=0.01，表2)。

表1 棉垫组与负压垫组穿刺情况比较

讨 论

CT引导下经皮肺穿刺活检对肺部占位性病变的早期诊断，特别是对周围型肺癌诊断的敏感度高，具有使用安全，准确性高并发症少等特点，目前已运用于周围型肺癌的早期诊断和精准治疗[7]。当前低剂量胸部螺旋CT及其引导下经皮肺穿刺活检技术在临床广泛开展，使得获取足量影像资料和病理活检结果成为可能，促进了肺癌驱动基因检测下的肿瘤靶向治疗和免疫治疗快速进展[8-9]。

目前通过改良穿刺体位固定方式和操作技术，引导方式等，提高了穿刺成功率和病理阳性率，降低了并发症的发生率。其中传统棉垫固定，需根据穿刺者肺部占位具体位置确定穿刺路径，一般选路径最短、角度灵活，穿刺技巧强，常需要肿瘤科、呼吸科、介入科经验丰富医师进行穿刺；尤其肺部占位较深、靠近大血管纵隔或<1 cm的微小病灶穿刺，存在安全性差，精确性低，可重复性差，实时引导困难等局限性；且气胸、咯血等并发症较高，已经很难满足当前的临床需求[10-11]。 楔形泡棉垫固定CT引导下经皮肺穿刺活检，根据患者病灶部位和穿刺要求，放置不同形状，大小的配套楔形泡棉垫；患者无论采用仰卧，俯卧位或侧卧，当竖直路径上有骨骼或血管等遮挡时，则通过楔形泡棉垫进行体位补偿，将穿刺路径始终调整成竖直路径[12-13]，使肺深部微小结节，肺门区及邻近纵隔大血管的肺占位等高难度穿刺活检简单实现，扩展了肺穿刺活检在肺部占位诊断中的适应证范围[14-15]。负压垫体位固定，具有体位牢固固定、操作简单，扫描图像影响小等优点，无论是平卧位，侧卧及拉伸肩关节，疼痛体位，配合不佳的年老体弱等特殊体位，都能给予很好的维持，并支持体位不变[16-17]。

表2 楔形垫组与负压垫组穿刺情况比较

本研究在4D-CT引导下将多种固定方式进行比较得出：负压垫固定穿刺成功率100%，楔形泡棉垫固定穿刺成功率94.3%，棉垫组穿刺成功率91.4%，两两比较差异有统计学意义(χ2=4.12，P=0.04)(χ2=6.27，P=0.01)，结果负压垫固定穿刺成功率明显高于棉垫组和楔形垫组。王志敏等[18]报道，应用负压垫固定行CT引导下肺穿刺活检，可以减少体位改变造成的重复穿刺，反复定位，提高肺穿刺活检的成功率。也有学者认为负压垫固定CT引导下肺穿会减轻患者的辐射剂量，是一种安全、准确微创的诊断方法，能避免体位变化影响穿刺结果的准确性，年轻医师通过专业培训也能熟练掌握该肺穿刺活检术。

4D-CT引导下经皮肺穿刺活检作为有创检查，不可避免存在一些并发症，出血和气胸是最常见的穿刺并发症。本研究发现负压垫固定气胸，出血，咯血等并发症发生率4.3%，楔形棉垫固定并发症发生率14.3%，传统棉垫固定并发症发生率21.4%，两两比较差异有统计学意义(χ2=4.16，P=0.04)(χ2=9.18，P=0.01)。出血，气胸，咯血等并发症的发生与患者的基础肺功能、病灶深度、病灶大小和位置有关。本研究中两组患者年龄、性别、病理结果、病灶大小和位置差异均无统计学意义(P>0.05)，负压垫固定可显著提高肺穿刺活检操作安全性，精确度，降低操作难度、缩短操作者手术时间。

综上所述，本研究利用多种固定方式4D-CT引导下经皮肺穿刺活检比较分析发现：负压垫固定4D-CT引导比传统固定CT引导下肺穿刺活检更能适应于穿刺定位的各种固定技术以及患者不同的体位，具有安全性好，精确性高，适应证广泛等显著优势，有广泛的临床推广应用价值。