王 萍 龚太乾 王 倩 陈 璐 杨玉晶 袁丹艳 王 伟

肺切除术是非小细胞肺癌首选的治疗措施，其中微创肺癌根治术以其创伤小、恢复快的优点逐渐成为一线城市及中心城市胸外科的主流手术方式[1-2]。但胸外科手术难免对肺组织会产生牵拉、挤压，引起术后气道黏膜炎性物质渗出增多，肺通气及换气能力减弱，而影响患者肺功能的恢复[3]。因此，术后肺功能的快速恢复是亟待解决的问题。本文基于快速康复外科理念，探索有效的肺功能恢复手段，对肺叶切除患者实施量化目标锻炼结合肺部功能训练取得较好的效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择 2018年6月至 2019年5月在中国人民解放军总医院第六医学中心胸外科行单孔镜肺叶切除的116例肺癌患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组。其中观察组56例男31例、女25例，年龄23～74岁，平均年龄48.81岁；对照组60例，男31例、女29例，年龄24～77岁，平均年龄50.64岁，两组患者在年龄、基础疾病、手术时间及方式方面无差异 (P>0.05)。纳入标准：①患者符合肺癌的诊断标准并经肺 CT 或支气管镜证实、无其他脏器转移；②患者能够理解并执行术前呼吸功能训练；③吸烟患者术前已戒烟 1 周；④签署知情同意书。排除标准：①不能坚持完成此研究过程者；②术中转开胸手术者；③术前有肺部或其他系统感染。本项目经医院医学伦理委员会审查通过。

二、研究方法

所有患者采用双腔气管插管全身麻醉，主要全麻药为丙泊酚、瑞芬太尼。取健侧卧位，于腋前线第7肋间作3.5～5.0 cm的小切口，置入胸腔镜探查肺部病变及胸腔内情况，打开前纵膈胸膜及肺裂，游离肺静脉支及肺动脉上干支，切割离断。清扫支气管周围淋巴结，常规置胸腔闭式引流管[4-5]。两组患者术后给与常规辅助拍背、超声波雾化吸入，机械振动排痰等促进肺功能恢复措施。

1. 对照组： 术前即开始指导患者:①腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼，即要求患者取平卧位，用力吸气，感受腹部上抬至最高点后，屏气2～3 s，将口唇缩成呈吹口哨样将气体缓慢呼出，呼吸频率为3～5次/min；②有效咳嗽排痰训练，3次/d，将右手压紧伤口，取半坐卧位，依次行深呼吸、屏住、咳嗽，做 5～6次，通过以上过程将深部的痰液移动到咽喉部，再用力咳出[6]。

2. 观察组

(1)呼吸训练： 采用杭州爱凯医疗用品有限公司生产的三球仪呼吸训练仪。具体使用方法是：①吸气训练：将吸气软管与呼吸训练仪相连接，沿着吸气箭头指示方向垂直摆放，含住咬嘴缓慢吸气，尽量延长小球被吸起的时间，然后将吸气管的嘴部拿开，缓慢呼气，松开咬嘴呼气；②呼气训练：将三球仪呼吸训练仪倒置摆放，步骤同吸气训练。2次/d，每次10～15 min，每次使用后，将呼吸训练仪咬嘴用水清洗、晾干[7]。(2)量化式目标锻炼：此方法是给术后患者设置一个锻炼目标，目标的来源是依据既往患者承受能力而制定的，然后依据个体差异、耐受性，重新给每一个患者赋予一个特定量化的值和目标[8]。具体锻炼目标如下：①术后当日，患者麻醉清醒后即开始床上活动双下肢3次，10～20下/次，床上进行咳嗽咳痰、深呼吸各20次；②手术第2天，1次床旁站立(5 min)，6次床上活动双下肢(20下 /次)，6次有效咳嗽排痰训练；③手术第3天至出院，取消床上活动，下床活动，尽量完成较多的活动量，在病区走廊测量后标识距离，依据既往患者的活动量告知患者大约活动距离，记录活动量并悬挂在病人床头，和其他患者比较和自己的前一天比较[9-10]。

三、评价指标

①功能指标： 选取用力肺活量(forced vital capacity, FVC)它是衡量肺泡通气能力和呼气肌力量的指标，最大深吸气量(IC)它是衡量吸气肌力量的指标，血气指标选用反应机体的氧合状态的PaO2及反映肺泡与血氧交换能力的氧合指数(PaO2/FiO2)；②选用促炎性因子白细胞(white blood cell, WBC)、白介素-6(interleukin-6, IL-6)、肿瘤细胞坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)及抗炎性因子IL-10作为炎症指标，客观反映患者术后肺部炎症变化[11-12]；③两组术后肺部并发症发生情况。分别于手术前时(T0)、术后1 d(T1)、术后4 d(T2)、术后7 d(T3)4个时间点对以上指标进行检验。两组术后肺部并发症统计时间为出院日。

四、统计学方法

结 果

一、两组患者术后肺功能指标比较

两组患者术前各项指标没有差异，T1、T2、T3时间点的FVC、IC、PaO2及PaO2/FiO2较术前均有不同程度的下降。各指标在T2时间节点差异明显，在T3节点均有逐渐恢复，但观察组数值高于对照组，存在统计学差异(P<0.05)，见表1。

二、 两组患者不同时段炎症因子的对比

术前(T0)两组之间WBC、IL-6、TNF-α、IL-10均无差别，术后两组患者在T1、T2、T3时间点促炎性细胞因子(WBC、IL-6、TNF-α)及抗炎因子IL-10水平均升高；两组比较，观察组IL-6、TNF-α水平在术后T1、T2、T3时间点均低于对照组(P<0.05)，WBC术后差异没有统计学意义，而IL-10高于对照组(P<0.05)，见表2。

三、两组患者术后肺部并发症比较

观察组和对照组比较，肺并发症的发生率分别是17.86%(10/56)和35.00%(21/60)，观察组低于对照组 (P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后肺部并发症比较

注：观察组与对照组比较，aP<0.05

讨 论

快速康复外科的宗旨是降低创伤引起的应激、加速术后康复，单孔镜的使用为肺癌肺叶切除患者的快速康复提供了基础[13-14]。要进一步降低术后并发症、加快患者的康复，就要在麻醉、手术及护理的各个环节采取流程优化和多学科协作。依据这一理念本文对肺癌单孔镜下肺叶切除的患者开展了量化式目标锻炼合并肺功能训练这一护理模式。

表1 两组患者术后肺功能指标比较

注：观察组和对照组比较：aP<0.05；bP<0.01

表2 两组患者血清 WBC、IL-6、TNF-α及IL-10 水平的比较

注：观察组和对照组比较：注： aP<0.05，bP<0.01

肺癌患者本身就存在肺功能受损和代偿能力降低。即使实施当前创伤最小的单孔镜肺叶切除手术，也会因手术操作影响肺功能[15-19]：①对肺组织的牵拉、挤压而造成的损伤肺组织挫伤，炎性因子释放增多引起肺组织水肿、气道渗出增多；②肺组织表面活性蛋白合成减少，影响肺泡扩张；③肺叶或全肺切除必然降低肺的通气及换气量；④手术对肋骨骨膜、胸膜的刺激及胸腔引流管的刺激引起的疼痛，术后病人呼吸、咳嗽、活动引起伤口疼痛，都会限制呼吸幅度，影响有效排痰；⑤术后患者身体弱，无力咳嗽。这些因素均可影响患者的呼吸功能和有效性，导致痰液淤积、肺不张、肺部感染等一系列并发症，影响患者的术后康复。

近年来呼吸训练仪在临床应用日益广泛，三球仪呼吸训练仪的原理是患者吸气产生的负压，使浮标小球克服重力悬浮起来；呼气时将倒置摆放，起到同样的效果。呼吸训练仪有数据刻度，直观、易学、携带方便，从而可提高患者呼吸训练的依从性[20]。肺功能训练可以减少术后肺的部分炎症因子的生成，减轻肺组织渗出；增强呼吸肌的收缩强度，增加肺活量，使塌陷或趋于不张的肺泡扩张，延长血氧交换的时间，提高机体氧含量；增加气道的清除能力，促进肺复张，预防肺部感染的发生[21-22]。目标功能锻炼是我科医护人员通过护理实践而开发的对恢复肺功能有效的护理方案[10]。呼吸肌训练的扩展和补充，为全身性的锻炼，可使耐力改善，有利于体力的恢复和体内疲劳物质的清除[23]。除了增加肺活量，利于排痰，还可以刺激肠蠕动，促进患者及早进食，增加体力，减少术后并发症，促进早日康复。深慢呼吸时通过扩大胸廓活动范围，使出入肺内气体出入量增加，从而增加肺泡通气量，因此本组实验选择了呼吸肌的呼吸训练仪配合全身的目标功能锻炼，全面增加机体的体能恢复，不仅促进肺功能恢复也减少一系列并发症的发生[24]。

肺部的创伤会不同程度诱发肺组织细胞和炎症介质介导的炎症反应[25-26]。IL-6是一种与损伤成正比的促炎因子，是机体参与急性期反应和组织损伤的主要介质；TNF-α参与多种炎症反应的启动过程，也是肺损伤的重要炎症因子；IL-10 是一种抗炎性细胞因子，与炎症的清除水平成正比，它的升高有利于限制过度炎症反应。WBC是一种免疫细胞，当机体出现炎性反应时，WBC会出现迅速上升。本组实验选择了以上4个炎性因子作为肺损伤的客观指标。结果显示：患者在术后不同时间节点促炎性细胞因子(WBC、IL-6、TNF-α) 及抗炎因子IL-10水平均升高；观察组IL-6、TNF-α水平在术后T1、T2、T3时均低于对照组(P<0.05)，IL-10也高于对照组(P<0.05)，而WBC术后差异不大(P>0.05)。王学武[27]在对40例肺癌肺切除患者实施呼吸训练的效果报道中也有类似的结果，表明呼吸肌训练对术后WBC不明显的差异可能是受感染、抗生素的应用等因素影响所致。通过对两组炎性因子的对比说明围手术期的目标功能锻炼合并呼吸功能训练可以减轻肺部炎症反应。

对肺功能的研究结果显示，通过参与目标功能锻炼及呼吸功能训练：①肺通气功能改善，衡量肺泡通气能力的FVC和反应吸气肌力量的IC，观察组数值均高于对照组(P<0.05)；②肺换气功能改善，我们选取的反应机体的氧合状态的PaO2、和反映肺泡与血氧交换能力的PaO2/FiO2，结果观察组均优于对照组(P<0.05)，说明肺毛细血管开放数目增多，同时通气功能改善，这样使得肺弥散功能和氧交换能力增强；③降低了肺并发症的发生(P<0.05)。

在目标功能锻炼训练中还应注意心理支持，给患者及家属介绍锻炼的重要性，介绍可能遇到的问题比如疼痛加重、疲乏、怕伤口裂开等，要做好心里疏导，解除对锻炼的担心及恐惧，指导患者按住伤口进行功能锻炼。遇到锻炼的患者给一个赞许的眼神，无疑也是对患者的莫大的鼓励。注重提升患者的自我效能，自我效能就是患者自己完成目标后的的自信心，同时也要充分发挥同伴效应，支持患者们在锻炼过程中对存在的问题进行相互交流、互相帮助，并与同伴密切配合，增加患者归属感，淡化患者角色。

综上所述，围手术期的目标功能锻炼合并肺呼吸功能训练可以减少肺部炎症反应，有效改善肺功能，增加机体氧合状态，利于有效的咳痰，可有效降低手术后肺部炎症的发生，值得在临床应用。