樊映红 谢 诚 王 丽 罗荣华 艾 涛

小儿哮喘是呼吸科常见的伴气道高反应的可逆性、梗阻性呼吸道疾病，主要表现为反复发作的咳嗽、喘鸣和呼吸困难[1-2]。小儿哮喘病因尚不明确，认为其发病与遗传、炎症、免疫等因素有关[3-4]。随着研究的不断深入，出现了细胞因子假说和维生素D假说[5]。血清25-羟基-维生素D水平与季节相关，其水平的降低与肺功能下降相关且此相关性在超重和肥胖的男性人群中更明显[6]。1,25-(OH)2D与人2型肺泡细胞结合力较强，可促进肺泡表面活性物质的合成以及气道上皮的成熟[7]，研究报道，早产儿低维生素D水平可能增加新生儿呼吸窘迫综合征及支气管肺发育不良的发生率,并延长住院时间[8]。基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9, MMP-9)为一种可降解细胞外基质蛋白的蛋白酶[9]。乔俊英等[10]通过研究发现，重症肺炎急性期婴幼儿血清中MMP-9水平明显升高，同时其与婴幼儿肺炎严重程度和恢复期肺功能损伤密切相关。本文旨在探讨血清维生素D、MMP-9表达水平对哮喘患儿严重程度的评估价值，为儿童哮喘临床诊断及治疗提供理论依据。

资料与方法

一、临床资料

选择2018年8月至2019年8月成都市妇女儿童中心医院呼吸科门诊收治入院的56例哮喘急性发作期患儿作为研究对象。纳入标准：①年龄5～13岁；②符合哮喘诊断标准；③依从性好可配合检查且病案资料完善者。排除标准：①近1个月内接受过影响血清维生素D及MMP-9水平治疗者；②近半年接受过影响免疫功能调节治疗者；③合并心肝肾功能不全、遗传代谢病、肿瘤及自身免疫性疾病者；④咳嗽变异性哮喘者。根据病情严重程度将患儿分为轻度组14例、中度组25例、重度组17例。选择同期在我院儿保科体检合格的34例儿童作为对照组。患儿及其家属充分知情，法定监护人签署知情同意书，本文经我院伦理委员会批准。

二、研究方法

1. 哮喘诊断标准： ①年龄≥3岁，反复发作的喘息；②发作时可闻及双肺哮鸣音，呼气相延长；③有过敏史；④父母有哮喘病史；⑤除去其他引起喘息的疾病。满足①②⑤即可诊断为哮喘；②⑤+喘息发作两次可诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎；②⑤③和(或)④+喘息发作两次考虑给予哮喘治疗性诊断。哮喘急性发作病情严重程度分级，见表1。

表1 哮喘急性发作病情严重程度分级

2. 肺功能检查： 采用德国耶格公司生产的肺功能检测系统测定受试对象第1 s用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、FEV1/FVC、25%用力呼气流量(25% forced expiratory flow, FEF25)、50%用力呼气流量(50% forced expiratory flow, FEF50)及75%用力呼气流量(75% forcedexpiratory flow, FEF75)。受试对象穿着宽松衣物，清理呼吸道及鼻部分泌物保持呼吸通畅，静坐休息15 min后取站立位，每个受试对象重复测3次取最高值进行分析。

3. 血液指标检测： 入组后24 h内采集受试对象静脉血5 ml，离心处理后弃去上清液，置于-20 ℃保存备用。(1)维生素D：取血清标本采用化学发光法利用发光免疫分析仪(西门子公司生产，型号ADVIA CENTAUR XP)测定血清中维生素D水平；(2)MMP-9：取血清标本加入基质金属蛋白酶-9检测试剂盒(上海康朗生物科技有限公司，货号KLC115.96，规格96T)，按照说明书进行操作，测定血清中MMP-9水平。

三、统计学处理

结 果

一、四组研究对象一般情况比较

四组研究对象在性别、年龄、身高及体质量上差异无统计学意义(P>0.05)；不同病情程度患儿病程差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

二、四组研究对象肺功能指标比较

患儿FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEF25、FEF50及FEF75明显小于对照组(P<0.05)；随着病情程度加重，FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEF25、FEF50及FEF75逐渐减小(P<0.05)，见表3。

三、四组研究对象血清中维生素D及MMP-9水平比较

患儿血清中维生素D水平明显低于对照组，血清中MMP-9水平明显高于对照组(P<0.05)；随着病情程度加重，血清中维生素D水平逐渐降低，血清中MMP-9水平逐渐升高(P<0.05)，见表4。

组 别例数维生素D(ng/ml) MMP-9(μg/L) 轻度组1424.58±5.6818.67±3.45中度组2520.23±5.6521.25±3.42重度组1716.52±5.6423.58±3.37对照组3428.97±5.7414.32±3.38 F值21.94235.168 P值<0.001<0.001

表2 四组研究对象一般情况比较

表3 四组研究对象肺功能指标比较

四、血清中维生素D及MMP-9水平与肺功能相关性分析

血清中维生素D水平与FEF25、FEF50及FEF75呈正相关，血清中MMP-9水平与FEF25、FEF50及FEF75呈负相关(P<0.05)，见表5。

表5 血清中维生素D及MMP-9水平与肺功能相关性分析

五、血清中维生素D及MMP-9水平与病情严重程度相关性分析

血清中维生素D水平与病情严重程度呈负相关(r=-0.436，P<0.001)；血清中MMP-9水平与病情严重程度呈正相关(r=0.384，P<0.001)。

讨 论

哮喘为呼吸系统常见疾病，是一种慢性气道高反应性炎症[11]。儿童为哮喘的高发人群，若不及时诊治可对患儿生理及心理造成严重影响[12-13]。儿童哮喘具有明显家族聚集倾向，其发病受遗传和环境因素双重影响，气道炎症和呼吸道重塑为儿童哮喘主要发病机制[14-15]。哮喘的发作实质上是外周支气管痉挛致气道变窄，从而引起肺通气及通气/血流比值下降的过程[16-17]。医学上将吸气状态下内径>2 mm肺内支气管称为大气道，内径≤2 mm肺内支气管称为小气道[18-19]。肺功能检查中大气道评估指标主要有FEV1、FVC及FEV1/FVC，小气道评估指标主要有FEF25、FEF50及FEF75。在患者未出现临床不适症状或常规肺功能检查正常前，小气道功能测定对疾病早发现、早治疗具有积极意义[20]。杨哲等[21]通过研究发现，5～14岁哮喘控制患儿中，12.2%存在小气道功能障碍但有一定程度可逆性。本文结果显示，患儿FEF25、FEF50及FEF75明显小于对照组且随着病情程度加重值逐渐减小。提示哮喘患儿小气道有一定程度受阻情况。刘雪茹等[22]通过研究发现，儿童哮喘及咳嗽变异性哮喘患儿FEV1、FVC及FEV1/FVC均明显降低，肺功能检查在疾病诊断及病情评估上具有较高临床价值。本文结果显示，患儿FEV1、FVC、FEV1/FVC明显小于对照组且随着病情程度加重值逐渐减小，提示哮喘患儿大气道也存在受限情况。

维生素D为固醇类衍生物，具有促进钙磷吸收、骨骼生长及钙化、抗佝偻病作用[23]。近年有研究表明维生素D具有免疫调节作用，成人血清中25-羟基-维生素D水平与免疫球蛋白E呈正相关[24]。维生素D与宿主对呼吸道感染反应密切相关，有研究表明，血清低25-羟基-维生素D水平为儿童反复呼吸道感染的高危因素[25]。陈江等[26]通过研究发现，维生素D缺乏可导致儿童哮喘患儿症状反复同时提高患病率。本文结果显示，患儿血清中维生素D水平明显低于对照组且随着病情程度加重其水平逐渐降低，与以往研究结果一致，提示哮喘患儿存在不同程度的维生素D缺乏，临床诊治中应加强对患儿血清中维生素D的监测并及时补充维生素D。同时本文通过相关性分析得出，血清中维生素D水平与FEF25、FEF50及FEF75呈正相关，与病情严重程度呈负相关，提示哮喘患儿血清中维生素D的缺乏对小气道平滑肌收缩与气道重塑影响较大，临床应重视血清维生素D的监测。细胞外基质(extracellular matrix, ECM)主要成分为多糖、蛋白或蛋白聚糖，这些物质构成的复杂网架结构，起着支持连接组织结构、调节组织发生及细胞生理活动作用[27]。有研究表明，当气道平滑肌受到相应刺激或与体内免疫细胞相互作用时可分泌大量炎性细胞因子、趋化因子、粘附因子及ECM导致气道炎症持续化，其中ECM的沉积与降解失衡是促进哮喘气道高反应性导致气道重塑的重要原因[28]。MMP-9为ECM降解中的关键性酶，具有调节细胞粘附作用，可直接或间接参与气道的重塑以及创伤的修复[29]。有研究表明，慢性哮喘小鼠体内MMP-9表达增加可引起气道壁厚度增加导致气道重塑[30]。本文结果显示，患儿血清中MMP-9水平明显高于对照组且随着病情程度加重其水平逐渐升高。提示哮喘患儿随病情程度不断加重其气道重塑也加重，患儿哮喘症状亦加重。通过相关性分析得出，血清中MMP-9水平与FEF25、FEF50及FEF75呈负相关，血清中MMP-9水平与病情严重程度呈正相关，提示血清中MMP-9对哮喘患儿的影响也是以小气道为主。

综上所述，哮喘患儿血清中维生素D水平随病情程度逐渐下降，MMP-9水平随病情程度逐渐上升，同时其水平与肺功能密切相关，加强对哮喘患儿血清维生素D及MMP-9的监测对病情评估具有重要的临床意义。