蒋燕，谢瑛，桂沛君，蒋育欣，蒋卓晔

脑卒中是我国常见脑血管疾病，涉及脑血栓形成、血管阻塞、脑及蛛网膜下腔出血等，其发病率高、致残率高、致死率高，严重影响患者生存质量［1-2］。近年来随着医疗水平不断提高，脑卒中患者病死率逐渐下降，但不同类型（出血性、缺血性）脑卒中治疗效果有明显差异，且多数患者治疗后仍遗留不同程度后遗症，如认知功能、运动功能障碍，给患者、家庭及社会带来沉重经济负担，因此选择合适治疗方案至关重要［3］。目前，药物治疗联合Bobath康复疗法是脑卒中的常规治疗，但对已存在认知功能、运动功能障碍患者疗效欠佳。经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）技术可通过恒定微电流刺激大脑皮质，调控大脑皮质兴奋性，进而改善患者认知功能、运动功能［4］，在常规治疗基础上联合tDCS技术治疗脑卒中已成为目前一种新的治疗方案，但其对不同类型脑卒中的治疗效果研究报道较少。本研究旨在探讨tDCS技术联合Bobath康复疗法对老年缺血性/出血性脑卒中患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月—2017年3月国家电网公司北京电力医院收治的老年脑卒中患者120例，均符合《各类脑血管病诊断要点》［5］中的脑卒中诊断标准，并经颅脑磁共振成像（MRI）或CT检查确诊。纳入标准：（1）既往有脑卒中病史或首次发病者；（2）意识清晰，无明显偏瘫者［3］。排除标准：（1）合并严重肝、肾功能障碍者；（2）伴有免疫系统、血液系统、神经系统疾病者；（3）发病前有痴呆、认知障碍及日常生活不能自理者；（4）对本研究所用药物过敏及治疗依从性、耐受性差者。根据卒中类型将所有患者分为A组（缺血性脑卒中，n=72）和B组（出血性脑卒中，n=48）。采用随机数字表法将A组患者分为A1组（n=36）和A2组（n=36），将B组患者分为B1组（n=24）和B2组（n=24）。A1组与A2组、B1组与B2组患者性别、年龄、发病至治疗时间、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1～2），具有可比性。本研究经国家电网公司北京电力医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 A1、B1组 A1、B1组患者给予常规药物治疗联合Bobath康复疗法：帕罗西汀片（浙江尖峰药业有限公司生产，生产批号：20141211）口服，1片/次，2次/d；Bobath康复疗法主要为诱导分离运动和抗痉挛康复训练，具体如下：不同体位下躯干的控制训练，下肢负重，坐、站平衡以及起立行走训练，针对性开展弹拨腓骨长短肌、胫骨前肌训练，指导踝关节外翻，对存在吞咽障碍、失语等症状者开展语言康复训练；30～40 min/次，1次/d，5 d/周。A1、B1组患者均持续治疗12周。

1.2.2 A2、B2组 A2、B2组患者分别在A1、B1组患者治疗基础上采用SoterixMedical HD-tDCS1×4型直流电刺激器进行tDCS治疗，刺激部位：患侧额颞区，刺激电极：等渗盐水明胶海绵电极（4.0 cm×4.5 cm），直流电强度：0.5 mA，刺激周期和频率：20 min/次，1次/d，5 d/周。A2、B2组患者均持续治疗12周。

1.3 观察指标

1.3.1 运动功能 比较A1组与A2组、B1组与B2组患者治疗前后运动功能，采用Fugly-Meyer运动量表（FMA）进行评估，该量表包括50个项目，总分100分，评分越高表明运动功能越好［6］。

1.3.2 躯体控制能力 比较A1组与A2组、B1组与B2组患者治疗前后躯体控制能力，采用Sheikh法进行评估，共包括40个项目，总分100分，评分越高表明躯体控制能力越好［5］。1.3.3 认知功能 比较A1组与A2组、B1组与B2组患者治疗前后认知功能，采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）进行评估，该量表包括命名、语言、空间与执行、定向力、抽象、延迟回忆以及注意力7个项目，总分30分，评分越低表明认知功能越差［7］。

1.3.4 神经功能 比较A1组与A2组、B1组与B2组患者治疗前后神经功能，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）［8］进行评估，该量表共12个项目，总分42分，评分越低表明神经功能越好。

1.3.5 实验室检查指标 分别于治疗前后抽取所有患者清晨空腹外周静脉血6 ml，分别置于2支试管中（其中1支含有抗凝剂），静置30 min后3 000 r/min离心10 min（离心半径13.5 cm），置于4 ℃环境中保存待用。采用免疫比浊法检测血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平，采用黄嘌呤氧化酶法检测血清超氧化物歧化酶（SOD）水平，采用酶联免疫吸附试验检测血清白介素10（IL-10）、血浆丝氨酸蛋白酶抑制剂水平。本研究所用试剂盒购自南京建成生物工程研究所，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.3.6 颈动脉狭窄程度 比较A1组与A2组、B1组与B2组患者治疗后颈动脉狭窄程度：采用彩色多普勒超声仪（西门子ACUSON X300）对颈总动脉及两侧颈内动脉进行横切、纵切扫描，观察颈动脉狭窄情况，以狭窄率＜50%为轻度，狭窄率50%～69%为中度，狭窄率70%～99%为重度。

1.3.7 不良反应 记录所有患者治疗期间不良反应发生情况，包括胃肠道反应、精神障碍、视物模糊、便秘、异动症等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料分析采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；等级资料分析采用Ridit分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 B1组与B2组患者一般资料比较Table 2 Comparison of general information between B1 group and B2 group

2 结果

表3 A1组与A2组患者治疗前后FMA评分、Sheikh评分、MoCA评分、NIHSS评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of FMA score，Sheikh score，MoCA score and NIHSS score between A1 group and A2 group before and after treatment

表3 A1组与A2组患者治疗前后FMA评分、Sheikh评分、MoCA评分、NIHSS评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of FMA score，Sheikh score，MoCA score and NIHSS score between A1 group and A2 group before and after treatment

注：FMA=Fugly-Meyer运动量表，MoCA=蒙特利尔认知评估量表，NIHSS=美国国立卫生研究院卒中量表

组别 例数 FMA评分 Sheikh评分 MoCA评分 NIHSS评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A1 组 36 41.8±7.8 66.3±7.4 54.7±6.3 74.5±8.5 14.5±2.3 22.3±3.2 33.6±2.4 25.6±3.3 A2 组 36 42.5±7.7 73.5±8.3 54.4±6.2 80.5±9.2 14.3±2.4 26.4±3.2 33.4±2.3 21.7±3.1 t值 0.422 3.886 0.257 2.904 0.234 5.426 0.508 5.242 P值 0.674 ＜0.01 0.798 0.005 0.816 ＜0.01 0.613 ＜0.01

2.1 FMA评分、Sheikh评分、MoCA评分、NIHSS评分 治疗前A1组与A2组、B1组与B2组患者FMA评分、Sheikh评分、MoCA评分、NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后A2组患者FMA评分、Sheikh评分、MoCA评分高于A1组，NIHSS评分低于A1组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后B2组患者FMA评分、Sheikh评分、MoCA评分高于B1组，NIHSS评分低于B1组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表 3～4）。

2.2 实验室检查指标 治疗前A1组与A2组、B1组与B2组患者血清hs-CRP、SOD、IL-10水平及血浆丝氨酸蛋白酶抑制剂水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后A2组患者血清hs-CRP、IL-10水平低于A1组，血清SOD、血浆丝氨酸蛋白酶抑制剂水平高于A1组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后B2组患者血清hs-CRP、IL-10水平低于B1组，血清SOD、血浆丝氨酸蛋白酶抑制剂水平高于B1组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5～6）。

2.3 颈动脉狭窄程度 治疗后A2组患者颈动脉狭窄程度轻于A1组，差异有统计学意义（u=2.010，P=0.045），而B1组与B2组患者颈动脉狭窄程度比较，差异无统计学意义（u=1.470，P=0.479，见表 7～8）。

表4 B1组与B2组患者治疗前后FMA评分、Sheikh评分、MoCA评分、NIHSS评分比较（±s，分）Table 4 Comparison of FMA score，Sheikh score，MoCA score and NIHSS score between B1 group and B2 group before and after treatment

表4 B1组与B2组患者治疗前后FMA评分、Sheikh评分、MoCA评分、NIHSS评分比较（±s，分）Table 4 Comparison of FMA score，Sheikh score，MoCA score and NIHSS score between B1 group and B2 group before and after treatment

组别 例数 FMA评分 Sheikh评分 MoCA评分 NIHSS评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后B1 组 24 36.3±6.5 52.5±6.4 38.7±5.4 48.4±6.7 12.5±2.1 20.5±3.1 34.7±2.3 20.4±3.0 B2 组 24 36.5±6.4 59.3±6.8 38.3±5.3 56.4±7.0 12.5±2.1 23.4±3.2 34.5±2.3 18.3±2.8 t值 0.140 3.601 0.233 4.028 0.115 3.230 0.240 2.439 P值 0.889 ＜0.01 0.817 ＜0.01 0.909 0.002 0.811 0.019

表5 A1组与A2组患者治疗前后实验室检查指标比较（±s）Table 5 Comparison of laboratory examination results between A1 group and A2 group before and after treatment

表5 A1组与A2组患者治疗前后实验室检查指标比较（±s）Table 5 Comparison of laboratory examination results between A1 group and A2 group before and after treatment

注：hs-CRP=超敏C反应蛋白，SOD=超氧化物歧化酶，IL-10=白介素10

组别 例数 hs-CRP（μg/L） SOD（U/ml） IL-10（ng/L） 丝氨酸蛋白酶抑制剂（μg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A1 组 36 27.4±4.9 10.5±2.7 44.5±8.6 59.4±8.5 167.3±32.5 39.5±5.3 9.3±2.8 15.6±3.8 A2 组 36 27.3±4.9 4.5±1.7 43.2±8.3 68.5±9.3 169.7±33.5 16.4±3.2 9.2±2.9 18.6±4.5 t值 0.147 11.268 0.636 4.339 0.307 22.551 0.255 3.072 P值 0.883 ＜0.01 0.521 ＜0.01 0.759 ＜0.01 0.799 0.003

表6 B1组与B2组患者治疗前后实验室检查指标比较（±s）Table 6 Comparison of laboratory examination results between B1 group and B2 group before and after treatment

表6 B1组与B2组患者治疗前后实验室检查指标比较（±s）Table 6 Comparison of laboratory examination results between B1 group and B2 group before and after treatment

组别 例数 hs-CRP（μg/L） SOD（U/ml） IL-10（ng/L） 丝氨酸蛋白酶抑制剂（μg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后B1 组 24 33.5±5.4 12.4±3.1 48.5±9.6 54.4±7.7 185.3±34.6 46.5±6.2 7.4±1.8 14.6±3.7 B2 组 24 34.2±5.1 6.5±1.8 49.2±9.2 64.5±8.5 189.7±38.4 28.4±5.4 7.1±1.9 16.6±3.5 t值 0.460 8.056 0.265 4.329 0.416 10.806 0.493 2.850 P值 0.648 ＜0.01 0.792 ＜0.01 0.680 ＜0.01 0.624 0.007

表7 A1组与A2组患者治疗后颈动脉狭窄程度比较〔n（%）〕Table 7 Comparison of carotid artery stenosis between A1 group and A2 group after treatment

表8 B1组与B2组患者治疗后颈动脉狭窄程度比较〔n（%）〕Table 8 Comparison of carotid artery stenosis between B1 group and B2 group after treatment

2.4 不良反应 治疗期间A1组患者不良反应发生率为11.1%（4/36），A2组患为8.3%（3/36），差异无统计学意义（χ2=0.200，P=0.658）；B1组患者不良反应发生率为20.8%（5/24），B2组患者为12.5%（3/24），差异无统计学意义（χ2=0.600，P=0.439）。

3 讨论

目前，临床上治疗脑卒中主要以康复疗法、电刺激疗法以及药物治疗为主，其中药物治疗联合Bobath康复疗法最为常见，可有效提高脑卒中患者日常生活活动能力，改善患者平衡功能、预后及生存质量，但改善后遗症的效果不明显，不能有效恢复认知功能、运动功能，未能满足临床需求。因此在常规治疗基础上联合可调控大脑功能和改善患者认知功能、运动功能的治疗方式已成为新的治疗方向。脑卒中引起神经功能障碍的主要原因是大脑半球间交互抑制失衡，再建受损与未受损半球间神经网络平衡是恢复神经的关键［5］。tDCS技术通过微弱直流电刺激大脑皮质，调控神经元膜上电位和大脑皮质兴奋性，从而重建神经网络并保持活动平衡，有利于促进脑卒中后遗症患者运动功能、认知功能的恢复［4］。

本研究结果显示，治疗后A2组患者FMA评分、Sheikh评分、MoCA评分高于A1组，NIHSS评分低于A1组；治疗后B2组患者FMA评分、Sheikh评分、MoCA评分高于B1组，NIHSS评分低于B1组；提示tDCS技术联合Bobath康复疗法可有效改善老年缺血性/出血性脑卒中患者运动功能、躯体控制能力、认知功能及神经功能，分析其作用机制可能如下：Bobath康复疗法采用手法对患者皮肤感觉压力器、肌腹、肌腱连结部发挥作用，将信号传到大脑皮质，进而使得肌肉松弛，降低肌肉张力，达到改善患者运动功能的目的［2］；tDCS技术利用恒定微电流调控大脑皮质神经元活动，调控大脑功能，促进神经元恢复，最终改善患者肢体运动功能、认知功能及神经功能［9-10］。

丝氨酸蛋白酶抑制剂是新发现的一种炎性因子，其与动脉粥样硬化、老年缺血性脑血管疾病的发生有关并高表达于白色脂肪组织，可减少活性氧的产生、肿瘤坏死因子诱导细胞间黏附分子生成，减少内皮细胞凋亡，从而减轻炎性反应和内皮功能损伤，延缓动脉粥样硬化，最终改善血流状态，减少血管阻塞及脑损伤的发生［11-13］。SOD、hs-CRP、IL-10是常见的炎性因子，在血管炎性反应、血管内皮细胞凋亡、血管狭窄、血栓形成等发生发展过程中发挥着重要作用［14］。本研究结果显示，治疗后A2组患者血清hs-CRP、IL-10水平低于A1组，血清SOD及血浆丝氨酸蛋白酶抑制剂水平高于A1组；治疗后B2组患者血清hs-CRP、IL-10水平低于B1组，血清SOD及血浆丝氨酸蛋白酶抑制剂水平高于B1组，提示tDCS技术联合Bobath康复疗法可有效降低老年缺血性及出血性脑卒中患者炎性因子水平，有利于调控患者脑血管状态及改善患者预后。出血性及缺血性脑卒中患者脑部血流受阻，导致脑组织损伤或坏死，继而引起炎性反应及血清hs-CRP、IL-10水平升高，当血液再灌注后氧自由基动态平衡遭破坏，血清SOD及血浆丝氨酸蛋白酶抑制剂水平降低，而针刺特定部位可改善患者脑部灌注和脑代谢，增加脑血液流量，促进脑神经元恢复，进而降低脑部炎性反应，抑制血管平滑肌细胞迁移，减少内皮细胞凋亡及血管动脉粥样硬化，最终达到改善血流状态和减轻血管损伤的目的［15］。

本研究结果显示，治疗后A2组患者颈动脉狭窄程度轻于A1组，提示tDCS技术联合Bobath康复疗法可有效减轻老年缺血性脑卒中患者颈动脉狭窄程度，分析其作用机制为：Bobath康复疗法可使患者肌肉松弛，降低肌肉张力，加快血液循环，使狭窄血管血流逐步恢复并增加狭窄血管近端微、小动脉灌注，从而减轻血管内皮细胞损伤和减少炎性因子释放，降低颈动脉狭窄程度。本研究中B2组与B1组患者治疗后颈动脉狭窄程度比较无统计学差异，可能是与本研究样本量较小有关。

综上所述，tDCS技术联合Bobath康复疗法可有效改善老年缺血性/出血性脑卒中患者运动功能、躯体控制能力、认知功能及神经功能，减轻炎性反应，且未增加不良反应发生风险；此外，tDCS技术联合Bobath康复疗法还有助于减轻老年缺血性脑卒中患者颈动脉狭窄程度；但本研究为单中心研究且样本量较小，tDCS技术联合Bobath康复疗法治疗老年缺血性/出血性脑卒中的具体作用机制尚不明确，后续研究需从分子学水平进一步探讨。