马强，王慰敏，庞宏刚，田红燕

下肢动脉硬化闭塞症是下肢动脉粥样硬化斑块形成引起的下肢动脉狭窄、闭塞，近年来随着居民生活水平提高及人口老龄化社会进程加剧，下肢动脉硬化闭塞症发病率呈逐年升高趋势。支架植入是下肢动脉硬化闭塞症的主要治疗方法之一，已在临床广泛应用，但患者术后存在再狭窄风险［1］。目前研究认为，炎性反应介导的血管内皮过度增生是血管再狭窄的病理基础［2-3］。髓系细胞触发受体（TREM）是一种新的免疫球蛋白超家族受体，其可通过介导多条信号通路而促使单核细胞分泌大量炎性因子，如白介素1α、白介素β等，进而参与动脉粥样硬化病理改变过程［4-6］；此外，TREM蛋白编码基因存在的多个单核苷酸多态性位点可能与冠心病发生、发展有关［7-8］。但目前TREM与下肢动脉硬化闭塞症患者支架植入术后再狭窄的关系尚不明确。可溶性髓系细胞触发受体1（soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1，sTREM-1）是TREM家族成员，本研究旨在分析血清sTREM-1水平与下肢动脉硬化闭塞症患者支架植入术后再狭窄的关系，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2010年1月—2016年1月在西安交通大学第一附属医院周围血管科行支架植入术的下肢动脉硬化闭塞症患者185例，均符合《下肢动脉硬化性闭塞症治疗指南》［9］中的下肢动脉硬化闭塞症诊断标准。根据随访期间再狭窄发生情况将所有患者分为再狭窄组83例和无再狭窄组102例。纳入标准：（1）年龄

18～80岁；（2）病变累及股浅动脉；（3）临床资料及随访资料完整。排除标准：（1）合并严重肝肾疾病、恶性肿瘤、心房颤动者；（2）合并大动脉炎、梅毒感染等易导致血管狭窄的疾病者；（3）术后未规律服用抗血小板聚集药物者；（4）妊娠期妇女。本研究经西安交通大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准，所有患者知情同意。

1.2 治疗方法 两组患者均于常规局麻下采用Seldinger法穿刺健侧股动脉，采用“翻山技术”对患肢血管进行造影检查，明确血管狭窄范围、程度、侧支循环及流出道情况，常规行经皮球囊扩张血管成形术（percutaneous balloon angioplasty，PTA）治疗，血管残余狭窄率＞30%者行支架植入术，要求植入支架长度完全覆盖病变部位、狭窄率＜10%且未遗留明显夹层或其他严重并发症。术中常规给予肝素3 000～5 000 U；术后6个月内给予阿司匹林（拜耳医药保健有限公司生产）100 mg/次、1次/d，氯吡格雷（赛诺菲圣德拉堡集团生产）75 mg/次、1次/d；之后长期给予阿司匹林100 mg/次，1次/d。

1.3 随访 所有患者于术后1个月行下肢动脉超声或CT血管造影（CTA）检查，之后每6个月门诊随访1次，至少随访2年，以支架内或支架两端5 mm内血管管腔狭窄率≥50%判定为再狭窄。

1.4 观察指标

1.4.1 临床资料 收集两组患者临床资料，包括年龄、性别、体质指数，高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、缺血性卒中发生情况，吸烟情况及下肢病变情况（包括血管病变长度、双侧病变及完全闭塞）。

1.4.2 血清sTREM-1水平 所有患者于术前清晨空腹时采集外周静脉血3 ml，3 000 r/min离心5 min（离心半径4 cm），留取上清液并置于-20 ℃冰箱保存待测，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清sTREM-1水平，试剂盒购自美国R&D公司，并严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验；下肢动脉硬化闭塞症患者支架植入术后再狭窄的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析；绘制ROC曲线以评价血清sTREM-1水平对下肢动脉硬化闭塞症患者支架植入术后再狭窄的预测价值，并计算曲线下面积（area under curve，AUC）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果 本组患者随访2年无一例失访，再狭窄发生率为44.9%（83/185），术后1个月内无一例发生再狭窄，平均发生时间为术后（17.5±7.9）个月。

2.2 临床资料及血清sTREM-1水平 两组患者年龄、男性比例、体质指数及高血压、高脂血症、冠心病、缺血性卒中发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；再狭窄组患者糖尿病、下肢双侧病变、下肢完全闭塞发生率及吸烟率、血清sTREM-1水平高于无再狭窄组，下肢血管病变长度长于无再狭窄组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3 多因素Logistic回归分析 将再狭窄作为因变量，将表1中有统计学差异的指标作为自变量（变量赋值见表2）进行多因素Logistic回归分析，结果显示，下肢血管病变长度、下肢完全闭塞及血清sTREM-1水平是下肢动脉硬化闭塞症患者支架植入术后再狭窄的独立影响因素（P＜0.05，见表3）。

2.4 ROC曲线 绘制ROC曲线显示，血清sTREM-1水平预测下肢动脉硬化闭塞症患者支架植入术后再狭窄 的 AUC 为 0.884〔95%CI（0.837，0.906）〕， 最佳截断值为274.29 ng/L，灵敏度为72.8%，特异度为91.1%，见图1。

表2 变量赋值Table 2 Variable assignment

表3 下肢动脉硬化闭塞症患者支架植入术后再狭窄影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of postoperative in-stent restenosis in patients with lower extremity atherosclerotic occlusive disease

表1 两组患者临床资料及血清sTREM-1水平比较Table 1 Comparison of clinical data and serum sTREM-1 level between the two groups

3 讨论

下肢动脉是除冠状动脉及颈动脉之外发生动脉粥样硬化的最常见部位。目前，支架植入是严重血管狭窄或闭塞患者的主要治疗手段，但患者术后易发生再狭窄，进而严重影响治疗效果及预后［10］，已成为近年来血管腔内支架植入的难点及热点。支架植入术后再狭窄一般分为早期狭窄和中晚期狭窄，早期狭窄指发生于术后1个月内的狭窄，主要与手术操作及抗血小板药物使用不当有关；中晚期狭窄主要与支架对血管内皮持续刺激引起血管内皮细胞过度增殖有关［1-3］。此外，手术过程中对血管内皮细胞的损伤及血流流经支架时顺应性改变产生的机械应力也可能是支架植入术后再狭窄的重要影响因素［11-12］。本组患者支架植入术后再狭窄发生率为44.9%，且均为中晚期狭窄。

图1 血清sTREM-1水平预测下肢动脉硬化闭塞症患者支架植入术后再狭窄的ROC曲线Figure 1 ROC curve for serum sTREM-1 level in predicting postoperative in-stent restenosis in patients with lower extremity atherosclerotic occlusive disease

近年越来越多研究表明，sTREM-1可能参与动脉粥样硬化的病理改变过程［4-6］，具体机制可能如下：sTREM-1可通过介导多条信号通路而激发骨髓单核细胞分化增多，导致局部单核细胞-巨噬细胞浸润，继而引起多种炎性因子大量释放，加速动脉粥样硬化进程［4］；sTREM-1通过影响脂代谢而增加胞内脂质，导致泡沫细胞大量形成，进而促进动脉粥样硬化［13］；此外，还有研究发现sTREM-1能激活基质金属蛋白酶1（matrix metalloproteinase 1，MMP-1）和MMP-9，而后两者均是影响斑块稳定性的重要因素，故sTREM-1可能影响斑块稳定性［4］。戴道鹏等［14］研究表明，血清sTREM-1可能参与动脉粥样硬化发生发展过程。笔者推测血清sTREM-1水平可能在下肢动脉硬化闭塞症患者支架植入术后再狭窄过程中发挥重要作用。

本研究结果显示，再狭窄组患者血清sTREM-1水平高于无再狭窄组，进一步行多因素Logistic回归分析结果显示，血清sTREM-1水平是下肢动脉硬化闭塞症患者支架植入术后再狭窄的独立影响因素；绘制ROC曲线显示，血清sTREM-1水平预测下肢动脉硬化闭塞症患者支架植入术后再狭窄的AUC为0.884，提示血清sTREM-1水平对下肢动脉硬化闭塞症患者支架植入术后再狭窄具有一定预测价值，其可能成为下肢动脉硬化闭塞症患者支架植入术后再狭窄的早期预测指标；但其敏感性稍差，故预测下肢动脉硬化闭塞症患者支架植入术后再狭窄时需结合患者临床表现。

综上所述，血清sTREM-1水平是下肢动脉硬化闭塞症患者支架植入术后再狭窄的独立影响因素，且对支架植入术后再狭窄具有一定预测价值。但本研究仍存在以下不足：（1）本研究为单中心研究，样本量较小，所得结果可能与真实世界存在偏差；（2）本研究基于减少混杂因素干扰考虑，仅纳入股浅动脉硬化闭塞患者，故研究结果的适用范围有限；（3）本研究仅收集患者术前血清sTREM-1水平，缺少长期动态变化的观察。因此，本研究结果结论仍需大样本量、多中心研究进一步证实。

作者贡献：马强、田红燕进行文章的构思与设计，负责撰写论文，对文章整体负责，监督管理；王慰敏、庞宏刚进行数据收集、整理、分析及结果分析与解释；田红燕负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。