邹吉锋 万锋格 赵兰兰 权松涛

[摘要]目的：研究全膝關节置换术结合康复功能训练对单侧膝内翻合并屈曲畸形患者的修复效果。方法：选取笔者医院于2017年10月-2018年10月收治的60例单侧膝内翻合并屈曲畸形患者进行研究，按照随机数字表法，随机分为实验组和对照组，每组30例。对照组应用常规手术治疗及护理，实验组则应用全膝关节置换术结合康复功能训练。观察并比较两组患者临床治疗效果、美国特种外科医院膝关节评分 （Hospital for special surgery knee score，HSS）情况、膝关节功能恢复情况、患者满意度以及并发症发生情况。结果：治疗后，实验组优良率达到83.33%高于对照组的60.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1个月、3个月、6个月，两组患者膝关节HSS评分较出院时均明显升高，且实验组升高水平较对照组更为明显（P<0.05）。两组患者屈曲挛缩度、膝关节股胫角以及膝关节屈伸活动度均较治疗前有明显改善，且实验组较对照组改善更为显著（P<0.05）。实验组患者总满意度达90.00%高于对照组的63.33%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者均发生腓总神经麻痹、深部感染等并发症，实验组并发症发生率为6.67%显著低于对照组的26.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：全膝关节置换术结合康复功能训练治疗单侧膝内翻合并屈曲畸形临床疗效和修复效果均显著，患者术后膝关节HSS评分、屈曲挛缩度、膝关节股胫角、膝关节屈伸活动度均显著改善，可有效提高患者满意度且并发症较少，值得在临床推广。

[关键词]全膝关节置换术;康复训练;单侧膝内翻;屈曲畸形;功能恢复;关节活动度

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）04-0131-04

Abstract： Objective  To study the effect of total knee arthroplasty combined with rehabilitation function training on the repair of patients with unilateral knee varus and flexion deformity. Methods  60 patients with unilateral knee varus and flexion deformity admitted to our hospital from October 2017 to October 2018 were enrolled in the study. They were randomly divided into the test group and the control group， 30 cases in each group. The control group was treated with conventional surgery and nursing， while the test group was treated with total knee arthroplasty combined with rehabilitation function training. The clinical treatment effect， knee HSS score， knee function recovery， patient satisfaction and complications were observed and compared between the two groups. Results  After treatment， the excellent rate of the test group reached 83.33%， while the control group was only 60.00%， the difference was statistically significant （P<0.05）. At 1 month， 3 months， and 6 months after operation， the HSS score of the two groups were significantly higher than those at the time of discharge， and the elevated level of the test group was more obvious than that of the control group （P<0.05）. The flexion contracture， knee femoral angle， knee flexion and extension were significantly improved in both groups compared with before treatment， and the test group was more significant than the control group （P<0.05）. The total satisfaction rate of the test group was 90.00%， which was higher than that of the control group（63.33%， P<0.05）. Complications of common peroneal nerve palsy and deep infection occurred in both groups， but the incidence of complications in the test group （6.67%） was significantly lower than that in the control group （26.67%， P<0.05）. Conclusion  Total knee arthroplasty combined with rehabilitation functional training for the treatment of unilateral knee varus with flexion deformity has significant clinical efficacy and repair effect， patients with knee joint HSS score， flexion contracture， knee femoral angle， knee flexion and extension activity， patient satisfaction were significantly improved after surgery， and has fewer complications， it is worth promoting in the clinic.

Key words： total knee arthroplasty; rehabilitation training; unilateral knee varus; flexion deformity; functional recovery; joint range of motion

膝内翻合并屈曲畸形属于膝关节炎的晚期表现，主要发病原因为类风湿、骨性关节炎患者或老年骨质疏松人群胫骨内侧平台骨发生缺损，使胫骨长期处于向外侧的半脱位状态，从而致使胫骨外侧结构松弛和内侧软组织紧张，逐渐出现严重的膝内翻合并屈曲畸形，最终引发关节功能障碍[1]。随着假体设计和人工关节材料的不断发展，全膝关节置换术作为一种可有效维持关节稳定性、消除膝关节疼痛且恢复膝关节功能的治疗方法在膝内翻合并屈曲畸形中的应用越来越广泛[2]。虽然全膝关节置换术在治疗膝内翻合并屈曲畸形方面临床疗效显著，术后早期康复也尤为重要。康复功能训练作为保证手术效果和促进膝关节功能恢复的重要组成部分，可有效减少并发症发生，增强肢体功能状态[3]。由于膝内翻合并屈曲畸形在行走、蹲起甚至直立等过程中出现的明显关节疼痛严重影响患者生活质量，其患位结构改变对患者整体美观也可造成严重困扰[4]。本研究就全膝关节置换术结合康复功能训练对患者进行治疗，以探讨其修复效果，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取笔者医院2017年10月-2018年10月收治的60例单侧膝内翻合并屈曲畸形患者进行研究，按照随机数字表法，随机分为实验组和对照组，每组30例。实验组男11例，女19例;年龄55～80岁，平均（66.1±1.3）岁;病程1～14年，平均（7.2±1.1）年。对照组男13例，女17例;年龄56～82岁，平均（66.9±1.4）岁;病程2～15年，平均（7.7±1.3）年。所有患者经膝关节X线确诊为单侧膝内翻合并屈曲畸形，其中左膝28例，右膝32例;膝关节内翻角度为16°～30°，屈曲角度为17°～61°，膝关节重度畸形2例，中度畸形33例，轻度畸形25例。本研究经患者及其家属知情同意并经医院伦理委员会批准后实施。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：应用常规手术治疗及护理。①手术：患者全麻取仰卧位，膝关节取正中位置切口后沿髌骨内侧进行入路。切开皮肤、筋膜和皮下组织后进入关节腔，于外侧翻起髌骨以暴露关节腔，切除脂肪垫和炎性滑膜，清理胫骨平台边缘骨赘、股骨髁前后交叉韧带，查看半月板情况，切除损伤半月板。之后对缺损面塑形磨削，根据缺损区深度、直径和大小取自体骨移植，最后固定并放置引流管;②训练：术前向患者讲解运动的重要性，叮嘱术后應多运动。术后指导患者站立或行走，行股四头肌收缩锻炼，对患肢轻柔按摩等训练。

1.2.2 实验组：应用全膝关节置换术结合康复功能训练。①手术：患者全麻后取仰卧位，膝关节取正中位置切口10～12cm沿髌骨内侧切口入路进入关节囊。术中清除髌下脂肪垫、骨赘、滑膜、半月板、前后交叉韧带等已经被破坏的关节软骨和关节内病变组织，对两侧关节囊、内侧和外侧副韧带进行适当松解;根据假体型号和器械行胫骨近端和股骨远端截骨，将股骨远端和胫骨近端的骨赘彻底清除，胫骨近端初次于缺损面下2～3mm处行截骨，股骨远端初次于12mm处截骨，之后屈曲膝关节，在紧贴胫骨平台后方和股骨踝上下剥离粘连的后关节囊，塑造胫骨近端、股骨远端和髌骨内侧面，以重建后关节囊，形成一个适宜安装膝关节的几何形状，测试关节软组织平衡、活动正常以及关节稳定后置入适宜的人工关节，先行安装股骨，再安装胫骨，过程中注意避免神经损伤和血管，防止关节线上升和髌骨过厚而影响膝关节的屈曲度，然后使用生理盐水反复冲洗，最后应用骨水泥进行固定;安装衬垫并复位后结束手术，术后屈曲40°缝合切口，弹力绷带加压包扎，放置1根引流管;②训练：术前指导患者进行患肢四头肌静力性收缩、深呼吸、咳嗽、床上大小便、拐杖使用等练习;术后指导进行肌力、关节活动度、本体感觉、步行、站立、上下台阶、楼梯等训练。严密监测患者治疗过程中的临床体征、症状以及并发症发生情况，并于治疗后随访1年。

1.3 观察指标：观察并比较两组患者临床治疗效果和修复效果、屈曲挛缩度、膝关节股胫角以及膝关节屈伸活动度恢复情况，记录随访期间并发症发生情况。

调查患者满意度：应用医院自制满意度调查表对患者满意度进行评估。采用4级评分法：1分：不满意，2分：一般满意，3分：满意，4分：非常满意。统计患者满意度情况，分数越高说明满意度越高。总满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100.00%。

1.4 疗效评定标准[5]：采用膝关节HSS评分评估患者临床疗效：满分为100分，其中稳定性为10分，屈曲畸形为10分，肌力为10分，关节活动度为18分，功能活动为22分，疼痛为30分。优：85分以上;良：70～84分;中：60～69分;差：60分以下。

1.5 统计学分析：本次实验数据处理应用SPSS 11.5软件包进行处理，计量资料以（x?±s）表示，行t检验;计数资料以[率（%）]表示，行χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05表明差异具有统计学意义。

2  结果

2.1 两组治疗后临床治疗效果比较：治疗后，实验组优良率达到83.33%，而对照组仅为60.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。术后随访1年，患者膝关节稳定性较好，无明显疼痛，且外观明显改善。

2.2 两组膝关节HSS评分情况比较：出院时，两组患者膝关节HSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后1个月、3个月、6个月，两组患者膝关节HSS评分均较出院时明显升高，且实验组升高水平较对照组更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后膝关节功能恢复情况比较：治疗前，两组患者屈曲挛缩度、膝关节股胫角以及膝关节屈伸活动度比较差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者屈曲挛缩度、膝关节股胫角以及膝关节屈伸活动度均较治疗前有明显改善，且实验组较对照组改善更为显著，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组患者满意度情况比较：实验组总满意度达90.00%高于对照组的63.33%，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5 两组并发症发生情况比较：治疗后，两组患者均发生腓总神经麻痹、深部感染等并发症，实验组并发症发生率为6.67%显著低于对照组的26.67%，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3  讨论

关节畸形是膝关节炎的晚期表现，可大体分为外翻畸形、屈曲畸形和内翻畸形。膝内翻合并屈曲畸形临床主要特征为膝关节屈伸活动受限、股胫角狭窄、挛缩度增加，引发患者膝关节剧烈疼痛从而致使行动不便[6]。对于单侧膝内翻合并屈曲畸形一般采用人工全膝关节置换术进行治疗，此类患者膝关节和其周围软组织基本已经相适应，下肢轴线已严重偏离正常位置，应用全膝关节置换术可有效恢复下肢中轴线，使偏离的膝关节软组织回到正确位置，从而保障患者在运动时膝关节的稳定性[7-8]。相关研究发现，患者膝内翻合并屈曲畸形的严重程度和屈曲挛缩程度相关，其屈曲挛缩越明显，内翻越严重[9-10]。因此，此类患者在行全膝关节置换术时的要求也更高，因其内翻和内侧韧带挛缩或者外侧韧带松弛会影响膝关节内侧间隙的符合情况，甚至影响内侧的脱位情况，最终导致假体的磨损和松动[11]。

本研究中，应用全膝关节置换术对单侧膝内翻合并屈曲畸形患者进行治疗后发现，术中切除已经被破坏的关节软骨、关节内病变的软组织，及时松解内侧关节囊和副韧带是手术成功的关键，主要原因可能是因为该操作可以平衡膝盖副韧带，纠正内翻畸形。同时，通过手术发现，20°以下的屈曲患者仅行胫骨后方骨赘切除便可完全矫正屈曲畸形，20°～60°屈曲患者不仅需彻底清除骨赘，为加大伸直空间还需切除交叉韧带以矫正屈曲畸形，而60°以上患者在保障神经组织和血管的前提下切除关节囊后，应及时进行松解，保障膝关节能够伸直，达到矫正屈曲畸形的目的。但在术中应注意避免操作方法的粗暴，为矫正屈曲畸形而硬性伸直膝关节，损伤膝关节神经和血管，最终损伤腓总神经。本研究结果显示，患者治疗后其临床疗效显著，HSS评分、屈曲挛缩度、膝关节股胫角以及膝关节屈伸活动度均得到显著改善，证实全膝关节置换术在治疗单侧膝内翻合并屈曲畸形疗效显著。

Hamada D等[12]研究显示，虽然全膝关节置换术能有效矫正膝关节畸形，缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能状态，但其术前术后的康复功能训练直接影响手术效果和恢复效果。由于全膝关节置换术技术要求较高，术后关節不稳、神经血管损伤、下肢深静脉血栓、深部感染等并发症较多，故做好术前术后康复功能训练课最大限度改善膝关节功能情况[13]。有研究结果显示，全膝关节置换术术后早期进行康复功能训练不仅能有效促进患肢静脉回流，减轻肿胀症状，避免下肢静脉血栓形成，还能增加关节周围肌肉群力量，减少组织粘连，增强肢体功能状态[14-15]。本研究中，在术后对患者行肌力、关节活动度、本体感觉、步行、站立、上下台阶、楼梯等训练，不仅可有效消除术后肿胀，防止深静脉血栓，还能避免肌肉萎缩，防止屈曲畸形的复发。本研究结果表明，在全膝关节置换术术前术后应用康复功能训练后发现，患者并发症发生率（6.67%）确实显著低于常规手术和护理治疗的患者（26.67%），与上述研究结果一致。另外，本研究结果还发现，全膝关节置换术结合康复功能训练治疗后，患者总满意度达90%，通过术后随访1年对患者正位和侧位膝关节X线的观察也发现，患者膝关节稳定性较好，外观改善明显，表明两者联合治疗对患者疾病症状和外观的改善均较为明显，临床修复效果甚佳。

综上所述，全膝关节置换术结合康复功能训练治疗单侧膝内翻合并屈曲畸形临床疗效和修复效果均显著，患者术后膝关节HSS评分、屈曲挛缩度、膝关节股胫角、膝关节屈伸活动度均显著改善，有效提高了患者满意度且并发症较少，值得在临床推广。

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[收稿日期]2018-12-07