1.湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410208；2.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，河南 洛阳 471002

急性痛风性关节炎(acutegouty arthritis，AGA)是由于自身嘌呤代谢紊乱和尿酸的生成与排泄平衡失常而引起的尿酸含量异常，导致尿酸盐结晶沉积在关节软骨或滑膜组织而引起的炎症反应[1-2]。其临床典型特点为发病急，关节肿胀疼痛剧烈，关节及周围组织明显的发红发热，关节活动受限[3-4]。作为危害健康的严重代谢性疾病之一，若不及时进行治疗将导致关节畸形，引发肾脏的严重损害等[5]。已有研究证实，70%的痛风性关节炎好发于第一跖趾关节，其次好发于足背、踝关节、膝关节、指、腕等关节，而全身中轴关节发病较少[6]。由于人们饮食结构的改善，痛风的发病趋势逐年上升。西医对急性痛风性关节炎的治疗常用非甾体抗炎药、激素等方法，虽能不同程度的缓解膝关节肿痛，但停药后复发率高，不良反应较多。随着中医药事业的发展，中医药在治疗AGA时疗效显著，副作用较小等优势日渐显著[7]。本研究对我院收治的AGA患者进行中药内服外用综合治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年5月至2018年5月河南省骨科医院风湿科及骨科收治的62例急性AGA患者，随机将患者分为观察组31例和对照组31例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 一般资料对比

1.2 诊断及纳入标准 ①西医诊断参照《临床诊疗指南(骨科分册)》[8]中急性痛风性关节炎诊断和疗效评定标准，中医诊断、疗效评定及辨证分型符合中医病证诊断疗效标准中湿热蕴结证[9]；②年龄在18～65岁之间；③所有患者及家属知情，签署知情同意书；④资料完整可进行随访。

1.3 排除标准 ①对治疗药物过敏者；②合并骨折、感染、肿瘤、风湿及类风湿性关节炎等所致的膝关节肿胀疼痛患者；③有严重的其他内科疾病或有严重的精神疾患；④妊娠或哺乳期妇女。

1.4 治疗方法 对照组均口服吲哚美辛(广东华南药业集团有限公司，国药准字H44020701，规格25 mg×100 s)治疗,每次25 mg,每日3次。疗程均为2周。观察组均入院后外用自制如意金黄散(姜黄、大黄、黄柏、苍术、厚朴、陈皮、甘草等,上述药物打粉)用醋调后外敷，每日2次，每次4 h(敷药期间注意观察患处皮肤情况，防止皮肤过敏或水泡)；在此基础上口服四妙散加减治疗。具体方药：苍术15 g，黄柏10g ，川牛膝15 g，薏苡仁30 g，土茯苓30 g，萆薢15 g，威灵仙30 g，茯苓15 g，独活15 g，甘草5 g。中药均由医院药房提供，日1剂，早晚分服200 mL。

1.5 观察指标 观察两组治疗前后膝关节疼痛评分和肿胀度评分。疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)[10]，评分越高表示疼痛越严重。肿胀度评分参考《成人膝关节滑膜炎诊断与临床疗效评价专家共识》[11]中膝关节肿胀度评价标准。同时记录患者入院时及治疗后血清生化指标变化情况，主要为患者白细胞(WBC)、血沉(ESR)、尿酸(UA)的变化情况，并进行统计分析；出院后3个月时进行电话随访，并记录其复发情况。

1.6 疗效标准 参考国家中医药管理局医改司编制的《中医病证诊断疗效标准》[9]。治愈：症状消失，实验室检查正常；好转：关节肿胀消减，疼痛缓解，实验室检查有改善；无效：症状及实验室检查无变化。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗后观察组的总有效率93.55%，明显高于对照组的74.19%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 两组治疗前后VAS评分、肿胀度评分比较 观察组与对照组相比均低于治疗前(P<0.05)，且观察组优于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组临床比较 [例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

表3 两组治疗前后VAS及肿胀度评分比较

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。

2.3 两组治疗前后血清生化指标水平比较 入院时观察组与对照组患者外周血血清WBC、ESR、UA所占比值水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后数据显示两组外周血、WBC、ESR、UA均减少，表明两组治疗均有效。但观察组WBC、UA与对照组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；两组ESR差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 治疗前后两组血清生化指标水平

表4 治疗前后两组血清生化指标水平

组别例数 WBC/109 /L ESR/mm/h UA/umol/L 治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组3110.02±4.316.00±1.69∗#32.70±25.3822.60±14.14∗482.10±91.02313.68±87.84∗#对照组319.61±2.678.42±3.11∗28.50±17.1020.00±9.26∗504.50±77.64398.33±41.14∗

注：与同组治疗前比较，*P<0.05，与对照组治疗后比较，#P>0.05。

2.4 两组出院后随访发病情况比较 观察组发病率为3.23%，对照组9.68%，两组比较差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组出院后随访复发情况比较 [例(%)]

3 讨论

痛风是现代医学疾病名称，古代多数医家将其归为由风寒湿邪引起的“痹症”范畴，也有“白虎历节病”、“走游风”、“痛痹”之说[12]。而现代医学的痛风与古代所记载有所不同，现代痛风是指由嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症所导致的关节红、肿、热、痛及功能障碍[13]。而AGA应归为“热痹”范畴。其主要病机是由于湿热毒邪内伏[14-15]，治疗应当清热利湿、解毒消肿。

加味四妙散方中用苍术功擅祛风胜湿，健脾止泻；黄柏苦寒沉降，能清热燥湿、泻火解毒；二药相和，相互为用，并走于下，清热燥湿，消肿止痛[16]。萆薢功擅利湿去浊、祛风除痹；茯苓淡渗利水祛湿，二药相伍，既能祛湿浊、又能泻湿热[17-18]。同时佐以牛膝，活血通经，利水消肿，引药下行[19]；薏苡仁利水渗湿，有助于清热排脓和治肌肉风湿[20]；独活祛风湿解表，威灵仙与之相配，能祛风湿，通经络，对下肢风湿疼痛效果颇佳[21]。土茯苓主清湿热、解毒、利关节，甘草调和诸药。全方配伍共奏清热、利湿、泄浊之效。现代研究发现萆薢能够降低高尿酸患者的血清尿酸水平，提高机体的抗炎作用，对高尿酸血症引起的痛风性关节炎具有一定的缓解作用[22-23]；土茯苓能够有效的抑制黄嘌呤氧化酶(XOD)的活性物质，从而减轻由过氧化氢酶引起的氧化应激反应，发挥抗炎作用，对痛风性关节炎具有较好的疗效[24-25]。

如意金黄散具有清热消肿止痛的作用，被广泛应用于外科治疗红肿热痛[26]等疾病。方中大黄、黄柏苦寒解毒；陈皮、厚朴燥湿化痰行气；姜黄破血行气；白芷辛温祛风燥湿、消肿止痛[27]。研究发现[28]其醋调为糊状可有效的发挥清热解毒、消肿止痛的功效。

观察组使用内服加味四妙散联合外敷如意金黄散治疗AGA，统计学结果显示其治疗总有效率达93.55%，可有效改善患者的临床症状，降低患者的痛苦指数同时能够降低患者外周血白细胞、尿酸等生化指标，与对照组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。且根据患者的随访情况可知其预后较好，对AGA的治疗有一定的维持作用。而对照组使用吲哚美辛为人工合成的吲哚类前列腺素合成抑制药，有一定消炎、镇痛能力，不良反应相对较小，但单独使用治疗急性痛风性关节炎疗效不理想，这可能与不能有效的改善患者全身代谢有关，中药治疗疾病注重兼顾全身调理。因此，中药内服外用综合治疗AGA值得在临床上推广。