孙继平 刘永广 李世星等

[摘要] 目的 以多层螺旋CT血管成像技术（CTA）为金标准探讨非增强磁共振血管成像对变异肾动脉的检出价值。方法 随机收集我院2016年9月～2018年9月行腹部CTA患者共102例，入组患者均进行CTA及NCE-MRA扫描，以NCE-MRA组为实验组，CTA组为对照组，比较两组之间变异肾动脉检出率，并对结果进行统计学分析。 结果 实验组与对照组之间变异肾动脉的检出率差异无统计学意义（P>0.05），即NCE-MRA对变异肾动脉的检出率与CTA相比无显著差异，该研究4例患者出现假阴性。男性患者肾动脉变异率显著高于女性变异率，且差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 与CTA相比，NCE-MRA是一项安全、无创、有效且准确性高的评价肾动脉的检查手段，值得临床推广应用。

[关键词] 肾动脉变异;非增强MRA;CTA

[中图分类号] R816.7;R445.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）04-0108-03

[Abstract] Objective To explore the value of non contrast enhanced magnetic resonance angiography in the detection of variant renal arteries， with multi-slice spiral CT angiography（CTA） as the gold standard. Methods A total of 102 patients with abdominal CTA in our hospital from September 2016 to September 2018 were randomly collected. All patients were given CTA and NCE-MRA scans. The NCE-MRA group was used as the experimental group and the CTA group was the control group. The detection rates of variant renal artery were compared between the two groups， and the results were statistically analyzed. Results There was no significant difference in the detection rate of variant renal artery between the experimental group and the control group（P>0.05）， that was， the detection rate of the variant renal artery by NCE-MRA was not significantly different from that of CTA. Four patients showed false negatives. The renal artery variability rate was significantly higher in male patients than in females， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with CTA， NCE-MRA is a safe， non-invasive， effective and accurate method for the evaluation of renal arteries， which is worthy of clinical application.

[Key words] Renal artery variation; Non contrast enhanced MRA; CTA

近年来，由于肾脏疾病发病率逐年增长，腹腔镜手术量亦在逐年增加，肾动脉变异已引起人们的重视。由于各肾段之间无交通支，当固有的肾上下段供血动脉缺如时，肾动脉变异分支误扎、误切及漏切将会导致相应供血区的肾脏实质部分发生缺血坏死或出血[1]，故肾脏疾病手术前必须对肾脏血管进行评估[2]。NCE-MRA（non contrast enhanced-MRA，NCE-MRA）技术不仅为肾脏手术术前提供血管解剖的影像学资料，而且对患者无任何肾功能影响，也不会造成患者的远期损害，另外，也适用于肾脏功能严重受损、造影剂过敏及妊娠等患者。本研究以CTA为对照金标准，探讨NCE-MRA对变异肾动脉检查的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机收集牡丹江医学院附属红旗医院在2016年9月～2018年9月行腎脏CTA检查并同意NCE-MRA检查的患者，共102例，其中男38例，女64例;年龄 15～76 岁，平均（54.40±0.27）岁。以NCE-MRA组为实验组，以CTA组为对照组。所有入组患者检查均经过医院伦理委员会批准并签署对比剂知情同意书。

排除标准：a患者年龄<18岁;b肾脏先天发育异常者;c患有肾脏基础病变（不影响肾功能及肾动脉观察的肾囊肿除外）;d肾动脉显影质量不佳;e腹主动脉病变影响变异肾动脉的观察;f核磁共振检查禁忌证，如体内有心脏起搏器、金属异物、密闭恐惧症、孕妇等。

1.2 设备与方法

1.2.1 MR检查及扫描参数  入选患者均用 Philips Achieva 3.0 T 超高场超导型磁共振成像系统扫描，患者取仰卧体位，腹带加压，放置呼吸门控，嘱患者平稳呼吸，扫描范围为双肾所在区域，上缘与双肾上缘平齐。采用呼吸触发扫描进行非增强磁共振MRA、肾脏轴向位及冠状位扫描。扫描时间依赖于患者的呼吸频率，采集时间在4～5 min，获得图像后使用Philips Achieva 3.0 MR工作站（Extended MR WorkSpace Philips）进行后处理。扫描参数：应用B-TFE序列，使用呼吸门控，读出FOV：300×120×100 mm，VOX：1.5×1.5×1 mm，GAP：0 mm，TR：7.2 ms，TE：3.6 ms，重复次数（NSA）：1。

1.2.2 CTA检查及扫描参数  利用东芝（Aquilion）64排螺旋CT进行扫描。扫描范围：自膈肌下缘至髂嵴水平。从右前臂静脉注射对比剂，利用高压注射器，对比剂为70～80 mL碘海醇（350 mg/mL），注射速率为4.2～5.0 mL/s，并以相同速率注射30 mL生理盐水。扫描参数：重建层厚及间隔0.625 mm，管电压120 kV，螺距0.984：1，扫描速度0.6 s/rot;扫描所得数据传至工作站。利用后处理方法包括VR、MIP、MPR进行重建，以清晰显示肾动脉CTA图像。扫描后分别将图像传至东芝64工作站，并进行三维图像重建，将心包、肋骨、腹腔干、下段降主动脉、肠系膜上下动脉等影响观察肾动脉的组织、器官血管等切除，清晰显示肾动脉解剖结构。

1.3观察指标

观察双侧肾动脉的支数、分支开口、形态、入肾位置，并对肾动脉进行分型，观察男性及女性变异率。肾动脉解剖类型参照参考文献[3]。

1.4统计学方法

采用SPSS20.0统计软件，计数资料以%形式表示，比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肾动脉变异分型

102例患者肾脏中Ⅰ类A型：CTA变异率为49.0%（50/102），NCE-MRA变异率为52.9%（54/102），其中4例为假阴性;Ⅰ类B型：CTA变异率为20.6%（21/102），NCE-MRA变异率为20.6%（21/102）;Ⅰ类C型：CTA变异率为18.6%（19/102），NCE-MRA变异率为17.6%（18/102）;Ⅰ类D型：CTA变异率为5.9%（6/102），NCE-MRA变异率为4.9%（5/102）;Ⅰ类E型：CTA变异率为2.9%（3/102），NCE-MRA变异率为2.0%（2/102）;由于Ⅱ类患者病例数少，只统计为Ⅱ类，不对其进行进一步分型，Ⅱ类：CTA变异率为2.9%（3/102），NCE-MRA变异率为2.0%（2/102）;各分型之间比较P值均大于0.05（表1），即变异肾动脉的检出率在CTA组与NCE-MRA组之间差异无统计学意义。

2.2 肾动脉变异的性别差异

CTA入组患者肾动脉变异共52例，变异率为51.0%（52/102），男30例，变异率为57.7%（30/52）;女22例，变异率为42.3%（22/52）。男性变异率高于女性变异率（P<0.05）。见表2。

2.3 典型图片

3讨论

肾脏疾病终末期严重威胁着人类健康和生命安全，目前透析治疗[4，5]可清除和滤过肾脏血液，暂时缓解患者的临床症状。肾脏切除及移植手术是根治终末期肾功能衰竭的最理想方法。研究表明[6]，肾脏疾病术后可导致多种并发症，如肾血管损伤、免疫排斥反应、肾小管坏死等，术中对主肾动脉及变异血管损伤也可导致腹腔内大出血，严重危及生命，故术前详细了解肾脏血管及其解剖变异意义重大。目前，对肾脏血管成像的影像学检查技术主要有CTA、CE-MRA、DSA等有创的造影扫描。CTA对于造影剂过敏、肾功能不全、肾衰及生存质量差的患者禁止使用;DSA并发症多且对人体创伤大，对邻近周围组织结构亦不能显示;CE-MRA对肾动脉变异的检出率低于CTA，且可导致肾源性纤维化等并发症。NCE-MRA为一种非侵入性的影像检查技术，具有无射线损伤和较高的诊断敏感性而广泛被接受，且日益得到临床的认可和应用，已成为学者研究热点，但国内外学者对其研究主要针对肾动脉狭窄，而变异肾动脉的应用研究甚少，NCE-MRA对肾动脉解剖结构显示较好，对于肾衰晚期及造影剂过敏患者术前评估有不可取代的意义。

本研究中应用呼吸门控，嘱患者平稳呼吸，待呼吸平稳时进行采集信号，可以有效的减少呼吸运动伪影，并采用非选择性预饱和带技术，能对其下腔静脉及周围静脉血管、腹部呼吸运动所产生的伪影进一步进行抑制，当新鲜血液在流入未被选择性反转脉冲作用过的反转区时可以表现为明显高信号[7，8]，在反转脉冲抑制的低信号背景下，肾动脉管腔内的血液可以清晰显示。为明显降低由于血液流动造成的失相位，本研究采用短TR和短TE，使图像质量更佳。NCE-MRA检查亦存在一定弊端，对钙化灶诊断不敏感，故NCE-MRA对肾动脉解剖评价可能有一定影响，但磁共振为多参数、多方位扫描成像，可结合冠状位、轴向位成像，来弥补不足。由于CTA无创性且可以获得1 mm以下的薄层图像，并经过三维重建获得MIP、VR及MRP等后处理图像，对观察血管结构及走形等解剖细节具有明显的优势，Lanzman等[9]研究学者表明CTA对肾动脉检出敏感性及特异性分别为100%、88%，故本研究以CTA为对照金标准。

研究显示NCE-MRA扫描Ⅰ类A-E型变异率分别为52.9%、20.6%、17.6%、4.9%、2.0%，CTA扫描Ⅰ类A-E型变异率分别为49.0%、20.6%、18.6%、5.9%、2.9%，二者无统计学意义（P>0.05）。NCE-MRA扫描Ⅱ类变异率2.0%，CTA扫描Ⅱ类变异率2.9%，二者无统计学意义（P>0.05）。本研究4例患者出现假阴性，其中两例患者变异分支未能显示，将其误诊为Ⅰ类A型，原因是此副肾动脉由右侧髂总动脉发出，NCE-MRA扫描野有限，故造成假阴性。另两例患者由于变异血管管径较细，NCE-MRA对细小变异血管显示效果仍然欠佳，导致变异血管未见显示，故造成假阴性，其余所见变异血管均能清晰显示，且肾实质内血管显示较CTA更佳。本研究统计结果显示，肾动脉变异率为51.0%（52/102），与聂思等[10]研究結果较一致，肾动脉变异占病例数的53.4%，亦符合国内多位学者研究结果，肾动脉变异发生率为27.8%～51.8%[11，12]。本研究副肾动脉发生率为18.6%，与国内文献尸体解剖相比发生率低[13]，可能原因是：（1）NCE-MRA扫描受患者配合程度及扫描范围所限;（2）样本量有限;（3）对于细小血管显示欠佳。本研究男性组肾动脉变异率大于女性组，结果与聂思等[10]学者研究结果一致，但亦有多数学者表示男性与女性变异率无统计学意义[14-17]，原因可能是本研究纳入患者数较少，且男性多于女性，需要扩大样本量进一步验证。此外，由于CE-MRA和CTA扫描需要注入造影剂，故肾实质的血管有增强效应，所以NCE-MRA对肾实质内血管显示更佳，但本研究未进行统计及分析，以后有待于进一步研究。

总之，本研究表明，与CTA对照组相比，NCE-MRA对变异肾动脉检出率较高，适宜初筛、碘过敏、肾功能衰竭和妊娠患者。NCE-MRA可为肾脏术前提供血管的解剖学信息，可以极大提高患者手术成功率[18]，具有良好的临床应用价值，适合在临床上推广使用。

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（收稿日期：2018-10-15）