林秋满 王桂良 邱萍等

[摘要] 目的 探讨内镜下套扎術联用生长抑素不同时程治疗食管静脉曲张破裂出血的效果。 方法 选择我院2008年1月～2018年5月收治的180例食管静脉曲张破裂出血患者，经内镜下套扎术后根据生长抑素使用天数分成三组：生长抑素3 d组、生长抑素5 d组和生长抑素7 d组;分析7 d内、7～14 d和7～42 d内再出血率、总止血率、成本、成本-效果比、并发症和副反应发生率。 结果 生长抑素3 d组、生长抑素5 d组和生长抑素7 d组的7 d内再出血率、7～14 d内再出血率和7～42 d内再出血率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;三组总止血率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;三组的成本及成本-效果比比较，生长抑素3 d组的成本及成本-效果比均为最低;三组的并发症及副反应发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 内镜下套扎术联用生长抑素3 d能达到有效时程，其效果与5 d时程及7 d时程效果相同，不必延长使用时间。

[关键词] 内镜下套扎术;食管静脉曲张;生长抑素;出血

[中图分类号] R975.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）04-0017-04

[Abstract] Objective To explore the effect of endoscopic variceal ligation （EVL） combined with somatostatin of various duration in treatment of esophageal variceal bleeding （EVB）. Methods A total of 180 patients with EVB who were treated in our hospital from January 2008 to May 2018 were divided into 3 groups according to the number of days of somatostatin after endoscopic ligation： somatostatin 3 days group; somatostatin 5 days group and somatostatin 7 days group. The rebleeding rate， total hemostasis rate， cost， cost-effectiveness ratio， incidence of complications and side effects were analyzed within 7 days， 7-14 days， and 7-42 days. Results There were no significant differences in rebleeding rates within 7 days， 7-14 days， and 7-42 days among the three treatment groups（P>0.05）. There was no significant difference in the total hemostasis rates among the three groups（P>0.05）. The cost and cost-effectiveness ratio of the somatostatin 3 days group was the lowest among the three group; there was no significant difference in the incidence of complications and side effects among the three groups（P>0.05）. Conclusion Endoscopic ligation combined with somatostatin for 3 days can achieve an effective result， and the effect is the same as those of the 5 days and 7 days courses. Therefore， it is not necessary to extend the use time of somatostatin.

[Key words] Endoscopic ligation; Esophageal varices; Somatostatin; Hemorrhage

肝硬化是一种慢性弥漫性肝病，主要发病原因有免疫功能紊乱、病毒、酒精损害、胆管梗阻等，我国肝硬化的主要病因为乙肝病毒感染[1]。病理组织学表现为广泛的纤维组织增生、肝细胞结节性再生、肝小叶结构破坏、假小叶形成，随着疾病进展，晚期常出现脾功能亢进、腹水、肝性脑病和食管-胃底静脉曲张破裂出血（esophageal vavices bleeding，EVB）等并发症[2]。内镜下套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）是治疗EVB的首选方案，为了巩固治疗，需在内镜下套扎术的基础上联用降门脉压力药物，生长抑素是应用最广的降门脉压力药物[3-5]。针对内镜下套扎术后生长抑素的使用时间尚不确定。本文比较了内镜下套扎术治疗食管静脉曲张破裂出血后生长抑素治疗3 d、5 d和7 d的疗效，为合理用药提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择南方医科大学附属萍乡医院2008年1月～2018年5月收治的180例食管-胃底静脉曲张破裂出血住院患者，年龄46～72岁，平均45.6岁，均经腹部CT、胃镜证实为食管静脉曲张，其中肝炎后肝硬化78例，酒精性肝硬化60例，胆汁淤积性肝硬化42例。根据随机表法将接受内镜下套扎术后联用生长抑素治疗的患者随机分成三组：生长抑素3 d（n=62）、生长抑素5 d（n=58）、生长抑素7 d（n=60）。三组患者的年龄、性别、Child-Pugh评分、食管静脉曲张根数、食管静脉曲张直径和出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 内镜下套扎术  术前禁食6 h以上，监测生命体征，常规补液，给予质子泵抑制剂、扩容，使用日本Olympus GIFQ 260胃镜，美国Cook公司的MBL-6-F型六环内镜下套扎术器，常规胃镜观察食管静脉曲张的程度、范围、数量、血栓、红色征及有无活动性出血等，退镜后安置连环内镜下套扎术器，自食管齿状线上方开始，自下而上呈螺旋形内镜下套扎术，若发现出血点或血栓头，则在出血位点的下方进行内镜下套扎术，每条曲张静脉的相邻内镜下套扎术点距离为1.5～2.0 cm，根据食管静脉曲张程度每根静脉内镜下套扎术1～2点，共4～12点。

1.2.2基本治疗  内镜下套扎术前、后均给予补液、质子泵抑制剂、补充能量，能进食后给予普萘洛尔降低门脉压力。生长抑素的应用：生长抑素（武汉华龙生物制药有限公司，3 mg/支）250 μg/h持续静脉泵入，分别给予持续3 d、5 d、7 d注射。三组的住院天数均为14 d。

1.3 疗效判断标准

再出血判断标准：内镜治疗后患者血红蛋白降低，再次出现黑便或呕血等症状，经内镜检查证实为曲张静脉活动性出血或曲张静脉上有红色征，且无胃与十二指肠的其他损伤（首次治疗后至静脉曲张消除前发生再出血为近期再出血）;住院期间观察7 d内、7～14 d内再出血发生率，出院后电话随访，计算14～42 d内再出血发生率[6]。

1.4 成本及成本-效果比

药费按我院2008年药品零售价计算，生长抑素价格为92元/3 mg。住院成本计算方法，成本=诊疗费+材料费+药费+护理费+检查费+床位费。按总止血率计算成本-效果比。

1.5 安全性分析

不良反应及并发症，包括疼痛、发热、食道异物感、吞咽困难等。观察内镜下套扎术+生长抑素3 d、5 d和7 d组不良反应发生率。

1.6 统计学方法

使用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，正态分布定量资料比较采用方差分析，计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组临床疗效比较

内镜下套扎术+生长抑素3 d组、内镜下套扎术+生长抑素5 d组和内镜下套扎术+生长抑素7 d组在7 d内的再出血率分别为6.4%、5.2%和3.3%，三组比较差异无统计学意义（P>0.05）;三组7～14 d内的再出血率分别为4.8%、5.2%和5.0%，三组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;三组14～42 d内的再出血率分别为6.4%、6.8%和5.0%，三组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;三组总止血率分别为82.2%、82.7%和86.7%，三组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 三组成本、成本-效果比分析

三组成本比较，生长抑素3 d组<生长抑素5 d<生长抑素7 d组，差异有统计学意义（P<0.05）;按总止血率计算成本-效果比，生长抑素3 d组<生长抑素5 d<生长抑素7 d组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 三组并发症及副反应发生率比较

内镜下套扎术的主要并发症有窒息、橡皮圈勒割出血、内镜下套扎术处溃疡形成、胸骨后或上腹部疼痛、恶心、呕吐、吞咽梗阻感，生长抑素反应主要表现为恶心、呕吐，内镜下套扎术+生长抑素3 d组、内镜下套扎术+生长抑素5 d组、内镜下套扎术+生长抑素7 d组的并发症发生率分别为61.3%、69.0和66.7%，三组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;三组副反应发生率分别为37.1%、43.1%和45.0%，三组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

肝纤维化是指肝脏在各种慢性炎症或损伤的持续刺激下发生的肝脏内纤维结缔组织异常增生，是所有慢性肝病共有的病理改变[7]，继发导致肝脏损害，严重者诱发电解质失衡、肝性脑病、肝源性腹水、食管胃底靜脉曲张破裂出血。食管静脉曲张极易出现破裂出血，病情凶险，发展迅速，需要及时止血。内镜下套扎术具有并发症少、安全性高、疗效好的优点，已成为预防和治疗EVB的重要手段[8-10]，其原理是将内镜下套扎术器套上的橡皮圈对曲张静脉根部完整内镜下套扎术，从而起到以下作用：（1）机械中断病变静脉血流，使静脉萎缩;（2）被内镜下套扎术的静脉内血流停止形成血栓并逐渐机化;（3）静脉管壁形成瘢痕和纤维化;（4）最终曲张静脉退化，达到消除曲张静脉之目的。被内镜下套扎的静脉及其表面黏膜缺血坏死，5～7 d后组织脱落，局部形成浅溃疡，愈合后留下结缔组织瘢痕[11]。由于EVL仅能内镜下套扎食管表面粗大的曲张静脉，并不能作用于深支及细小的静脉，可能存在治疗不彻底、橡皮圈容易脱落、术后再出血，因此内镜下套扎术的基础上常联用降门脉压力药物，降低门脉压力的典型药物是生长抑素、奥曲肽、特利加压素，其中应用最广的药物是生长抑素。生长抑素是一种十四肽环状结构物质，通过抑制血管平滑肌的扩血管类物质（如血管活性肠肽等），使肝动脉血流减少，肝内血管阻力减弱，由此发挥止血的目的[12]。

国内外部分学者对内镜下套扎术联用生长抑素治疗食管静脉曲张破裂出血是否能增加疗效进行了研究，2015年Kumar A等[13]研究发现成功的内镜下静脉曲张套扎术后联用生长抑素预防早期出血率的效果与空白对照组比较无差异，但是该论文仅观察了短期疗效，而且样本量偏小，同年申昊等[14]通过Meta分析表明EVL联合生长抑素治疗EV破裂出血与单独EVL的疗效比较，差异有统计学意义，提示EVL联合生长抑素较单独EVL可以更有效地治疗EV破裂出血。2017年武威[15]通过随机对照分析，证实内镜下套扎术后生长抑素组与空白对照组相比，生长抑素组的早期再出血率、远期再出血率、静脉曲张消失率及并发症发生率均显著性降低。综合近几年的研究结论分析，内镜下套扎术后联用生长抑素较单用内镜下套扎术效果增加，因此在本研究中所有患者给予内镜下套扎术联合生长抑素治疗。针对内镜下套扎术后生长抑素的使用时间的问题，学术界存在争论，大多数学者推荐至少2～5 d，因为内镜下套扎术后5 d内出血的风险最高[16-20]，但使用更长时间是否会进一步降低再出血率和增加副作用，尚无学者进行系统研究。

为了探讨内镜下套扎术联用生长抑素不同时程治疗食管静脉曲张破裂出血的效果，本研究将内镜下套扎术后联用生长抑素患者分为生长抑素3 d组、5 d组和7 d组，结果发现生长抑素3 d组、5 d组和7 d组的7 d内再出血率分别为6.4%、5.2%和3.3%，三组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;7～14 d内再出血率分别为4.8%、5.2%和5.0%，三组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;三组14～42 d内再出血率内再出血率分别为6.4%、6.8%和5.0%，三组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;三组总止血率分别为82.2%、82.7%和86.7%，三组比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明食管静脉曲张破裂出血经内镜下套扎术后生长抑素3 d在预防近期及其远期再出血效果与生长抑素5 d和生长抑素7 d相同。三组的成本及成本-效果比比较，生长抑素3 d组的成本及成本-效果比为最低，说明生长抑素3 d组能以最低成本达到最高效果。三组的并发症及副反应发生率比较差异均无统计学意义，说明与生长抑素3 d相比，生长抑素5 d和生长抑素7 d未能降低并发症发生率，也未增加药物的副反应。但本研究仅以内镜下套扎术联用生长抑素3 d、5 d、7 d为基础，未进行更短时间和更长时间研究，其次样本量相对较少，后续工作尚需进一步加大样本量证实本研究的可靠性。

综上所述，内镜下套扎术联用生长抑素3 d能以最低成本达到有效时程，可与5 d时程及7 d时程达到等同效果，临床上不必再延长使用时间。

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（收稿日期：2018-10-24）