屠巍巍 杨静静 廖米荣

[摘要] 目的 探讨表皮生长因子联合纳米银敷料治疗糖尿病足的临床疗效。 方法 选择2017年1月～2018年3月在我院诊断治疗的糖尿病患者60例为研究对象。随机分为研究组与对照组各30例。研究组局部使用表皮生长因子喷剂，用纳米银敷料包扎;对照组清创后局部应用凡士林纱布包扎。分别于治疗前、治疗1个月与2个月后评价患者伤口疼痛情况及Wagner分级。比较两组临床疗效。 结果 治疗后1个月及2个月研究组VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后2个月，研究组Wagner分级显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 表皮生长因子联合纳米银敷料治疗糖尿病足能显著提高患者临床疗效，促进创面恢复。

[关键词] 表皮生长因子;纳米银敷料;糖尿病足

[中图分类号] R587.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）04-0067-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of epidermal growth factor combined with nano-silver dressing in the treatment of diabetic foot. Methods 60 patients with diabetes diagnosed and treated in our hospital from January 2017 to March 2018 were selected as subjects. They were randomly divided into study group and control group， with 30 cases in each group. The study group was treated topical growth factor spray and wrapped with nano silver dressing. The control group was applied with Vaseline gauze after debridement. Wound pain and Wagner grading were evaluated before treatment， at 1 month and 2 months after treatment， respectively. The clinical efficacy of the two groups was compared. Results The VAS scores of the Study group were significantly lower than those of the control group at 1 month and 2 months after treatment， and the difference was significant（P<0.05）. After two months of treatment， the Wagner grading of the study group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The total effective rate of the study group was significantly higher than that of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Epidermal growth factor combined with nano-silver dressing for the treatment of diabetic foot can significantly improve the clinical efficacy of patients and promote wound recovery.

[Key words] Epidermal growth factor;Nano silver dressing;Diabetic foot

糖尿病使患者長期处于高血糖状态，导致血管壁增厚、硬化、弹性差、血栓形成，下肢组织病变，而足部因处于循环末端，受影响最严重，容易发生糖尿病足。糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，大约1%的糖尿病患者因糖尿病足而被截肢。在许多国家，糖尿病居截肢原因首位。糖尿病截肢率是非糖尿病的15倍。糖尿病足可防治，保守治疗如果获得成功，可大大降低患者截肢的风险，减少医疗费用。表皮生长因子是一种由53个氨基酸残基组成的耐热单链低分子多肽，可促进靶细胞的DNA合成及有丝分裂。有报道将表皮生长因子用于糖尿病足的治疗，并取得了较好的效果[1]。孙德利[2]采用纳米银敷料治疗糖尿病足，患者创口愈合时间有效缩短，换药次数减少，住院时间缩短。本研究联合表皮生长因子与纳米银敷料用于糖尿病足的治疗，效果显著，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入时间2017年1月～2018年3月，选择糖尿病患者60例进行研究。随机分为研究组与对照组，各30例。纳入标准：2型糖尿病、糖尿病足诊断明确，Wagner分级Ⅱ、Ⅲ级，对治疗知情同意。排除标准：对药物或者敷料过敏，严重血管循环闭塞障碍，合并心血管疾病，肝肾功能不全，神经功能障碍。两组基础资料比较无统计学差异（P>0.05）。见表1。本研究经医院医学伦理委员会同意。

1.2 治疗方法

所有患者均严格控制血糖，将血糖水平控制在正常水平。按照无菌操作要求清创，清除坏死组织，对形成脓腔、窦道的患者，切开引流，引出液进行细菌培养及药敏。研究组局部使用表皮生长因子喷剂（深圳市华生元基因工程发展有限公司，国药准字S20010038），均匀喷洒，用纳米银敷料[深圳市爱杰特医药科技有限公司，粤食药监械（准）字2005第2640486号]包扎;形成窦道的患者，将表皮生长因子喷在纳米银敷料上，将敷料做成条状填塞窦道，根据情况确定换药频率，每周2～3次换药，至创口愈合。对照组清创后局部应用凡士林纱布包扎，根据患者情况确定换药频率。

1.3评价标准

临床疗效[3]：治愈为创面完全愈合，皮肤颜色恢复;显效为创面愈合达到或者超过70%，皮肤颜色改善;有效为创面愈合≥30%且<70%，皮肤颜色改善;无效为创面缩小<30%或创面无好转。分别于治疗前、治疗1个月与2个月后评价患者伤口疼痛情况以及Wagner分级。采用VAS评价伤口疼痛[4]，0～10分，无痛评0分，剧痛评10分。糖尿病足严重程度采用Wagner分级[5]评价，根据情况分为0～5级，病情越重分级越高;有高危因素但尚未发生溃疡评0级;溃疡表浅，无感染评1级;溃疡较深，可合并软组织炎症，但无脓肿以及骨感染评2级;感染深度，伴脓肿形成或者骨感染评3级;局限性坏疽评4级;全足坏疽评5级。

1.4统计学方法

数据应用SPSS15.0软件分析，计数资料采用百分比表示，采用四方格卡方检验，等级资料比较采用秩和检验，计量资料采用均数±标准差表示，不同时间点计量资料采用方差分析，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较

2.2两组治疗前后Wagner分级比较

2.3两组临床疗效比较

3讨论

神经病变、血管病变、感染是糖尿病组溃疡和坏疽的原因。微循环障碍是病变的重要因素。吸烟、穿鞋不合适等是危险因素[6]。感觉神经发生病变、感觉减退、运动神经发生病变、压力改变、肌肉萎缩、自主神经发生病变、出汗减少、皮肤裂开，这些变化都会促发糖尿病足发生溃疡[7，8]。血管病变包括动脉粥样硬化、组织缺血、感染、组织需氧和营养物质增加，血管病变导致局部营养物质与氧缺乏，发生溃疡[9]。缺血、神经病变、创伤、感染常协同作用。足部局部压力增加，形成胼胝，增加压力负荷，促使溃疡发生[10]。神经病变引起肌肉萎缩，关节畸形，局部压力增加，关节运动受限，增加溃疡发生率。压力异常可以预测足部溃疡。合并神经病变和足压力异常的患者随访中容易发生足溃疡。截肢术后对侧肢体容易发生溃疡，也与压力有关。糖耐病足溃疡容易合并感染，尤其是深部感染，容易导致截肢。表浅的感染多为金黄色葡萄球菌或酿脓链球菌导致。糖尿病足溃疡处分析得到的细菌，很难鉴别他们是致病菌还是共生菌，有血供患者即使有严重的下肢感染，临床上也可以无症状或者血液学的感染特征。控制血糖是糖尿病足的重要治疗，治疗水肿，只要有水肿，溃疡均不容易愈合。

表皮生长因子包含53个氨基酸殘基，包含3个分子内环型结构，是受体结合部位，属于类EGF家族，具有多种功能，对多种细胞有较强的促分裂作用。EGF结构稳定，耐热、耐酸，在体液、腺体中广泛存在。EGF能够刺激表皮细胞内皮细胞的增殖[11，12]。既往主要用于烧伤、烫伤、角膜损伤以及手术创面修复及促进愈合，并且疗效显著。EGF能促进表皮细胞新陈代谢，这个特征使其也广泛应用于美容护肤中。hEGF具有多种功能，结合细胞膜相关受体而发挥作用[13，14]。在成纤维细胞、表皮细胞、平滑肌细胞以及内皮细胞上均存在hEGF受体，尤其是表皮细胞。hEGF结合细胞膜上的受体，导致细胞内发生复杂的级联反应，增加 RNA、DNA和蛋白质合成，从而发挥作用。hEGF结合受体有高度敏感性的特征，极微量就可发挥增加细胞新陈代谢，促进细胞增殖的作用。其与受体结合后，使细胞进入分裂周期。

纳米技术是新技术之一，被广泛应用于医药、生物、化工等领域。纳米颗粒直径在1～100 nm，其特点取决于微观结构，具有表面效应、小尺寸效应、量子尺寸效应和宏观量子、隧道效应等。纳米银敷料是将纳米材料技术与银特性结合的一种敷料[15-16]。银具有加速伤口愈合、治疗感染的作用。纳米银是一种新型的抗菌产品，比Ag+的物理化学特性更稳定。纳米银具有小尺寸效应、纳米效应、极大的比表面积，因此抗菌效果更好，使银离子的强效杀毒功能进一步显著提高，并且安全性高，效力持久[17，18]。纳米银表面积大，在水溶液中发生反应，其杀菌作用与银离子有关。纳米银直径微小，小尺寸效应以及表面效应能使其轻易进入病原体，与细菌酶蛋白巯基结合，使相关酶类失去活力，达到杀菌的作用，促进创口愈合[19]。纳米银能够结合细菌DNA碱基，置换相邻氮间的氢键，使细菌丧失复制能力。纳米银还能够破坏细菌细胞膜。纳米银除了具有抗菌性，还具有抗炎性，能够抑制TNF-α、IL-12的表达，诱导炎性细胞凋亡[20]。其抗炎特性还于抑制DNA复制，强渗透性，渗透至皮下组织，持久释放银离子，快速杀灭创口病原体，促进创口愈合。纳米银还具有减少致痛物质释放，阻断疼痛传导，发挥止痛作用。银作用的发挥主要以溶液形式，纳米银原子排列“介态”，是介于分子与固体之间的一种形态，能够下注增加其活性。银离子带有正电荷，细菌带有负电荷，银离子能够快速与细菌结合，达到杀菌的作用。纳米银属于非抗菌药物类杀菌剂，目前无耐药性菌株产生。因此纳米银的杀菌作用强，无耐药性，渗透性强，抗菌作用时间长，对创口周围组织的我循环油促进作用，激活促进细胞生长，促进伤口愈合。本次研究中，研究组患者治疗后VAS评分改善更显著，溃疡面积下降也更显著，Wagner分级改善更明显，临床疗效更好。

综上所述，表皮生长因子联合纳米银敷料治疗糖尿病足能够促进创口愈合，提高临床疗效。

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（收稿日期：2018-07-09）