陈敏 张涛 克力木·阿不都热依木

胃食管反流病是涉及普通外科、消化内科、心身科、颌面外科、呼吸科、耳鼻喉科等多门学科的一门新的学科领域。在普外科中，胃食管反流病属于一个新兴的学科，作为临床医学外科学的教学内容写入教科书，并由胃食管反流病医师兼职完成基础理论课和临床示教课。由于胃食管反流病所涉及的解剖学部位较深，临床示教时往往不能良好的完成和患者的互动及查体，导致学生学习热情受到影响。因此，如何能够在胃食管反流病临床示教中进行教学改革，给予学生更多的参与机会，进而提高学生学习兴趣，以达到良好的教学效果，是需要我们深入探讨的重要问题。随着信息化的不断演进，欧美的教学模式不断影响着主流的填鸭式教学模式。翻转课堂作为信息产业化发展的产物，正在不断的渗透于临床教学的点点滴滴中。但在我们的教学实践中，并没有完整的理论和前瞻性体系来评估和具体实施该教学方法，使得讲教师在课堂中所使用的多媒体、视频、图片等资料教学资源在学生的脑海中一闪而过。如果把这个过程放到课前，让学生提前对教学视频、课件及参考书等学习资源有一个自我学习的过程，进而带着问题去参与临床病区的示教，在示教课中通过师生互动，师生患者的相互配合，使得临床教学过程形成一个提出问题，课堂协作分析病例问题，总结归纳形成系统化临床思维，势必对为学生们提供一次经历头脑风暴的机会。在此新型学习模式的影响下，学生由被动接受变为主动参与，在问题的提出者和解答者之间不断转化，势必会对学习效果产生一个良性推动作用。由授之以鱼，转化为授之以渔正是我们所有教学活动的最终目的。我们以胃食管反流病为例，采用翻转教学及传统教学两种模式，比较两者对教学效果的差异，为今后在胃食管反流病临床实践中进一步开展翻转教学提供依据。

一、资料与方法

（一）对象

选取新疆医科大学临床医学五年制学生共120名，采用抽签的方法随机分为传统教学法组（对照组）和翻转教学法组（实验组），每组各60名学生。授课教材主要选用陈孝平等主编，人民卫生出版社出版的第九版《外科学》教材，授课均由同一教师完成。

（二）课堂设计

1.传统教学法

课前要求学生初步预习课程，教师事前做好课件，多媒体课件应尽量简洁、适当加入图片及视频内容，教师按照传统的方法进行讲解授课，并对课程的重点及要点进行总结。

2.翻转教学法

（1）课前准备：课前教师事先使用传统教学法制作好授课视频，同时将“胃食管反流病”的相关解剖图片、视频、相关病例、知识要点及重点、主要参考书及参考文献目录提供给学生，建立一个翻转教学组成员的QQ群，并将学生进行分组，每20名为一组，示教课前2周将相关资料提供给学生，由学生自行安排时间学习。

（2）课堂教学活动的组织：上课时各小组派代表进行床前问诊、查体，小组讨论该病例的问诊要点、体检的阳性体征，患者的相关辅助检查，常见治疗方式；各组对所问诊病例进行主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、月经婚育史、家族史、全身查体、专科查体、需做辅助检查、初步诊断等内容的初步的陈述汇报，并提出问题，教师对于部分难点进行讲解，如胃食管反流病的病因和发病机制、分级、诊断要点、食管外表现、抗反流手术治疗、并发症；结合具体病例采用画图法、视频解读法、模型法等相结合进行讲解，与学生一起讨论相关的知识要点及难点；最后教师对课堂内容进行简要的总结及梳理。

（3）课后：教师对课程存在的一些问题进行总结，再次提供一些图片及视频对难点问题进行阐述，并与学生在QQ群中再次对问题进行探讨。

3.教学效果问卷评价

设计调查问卷（均采用百分制），由专职从事教学管理工作的人员在学生中进行调研，翻转教学组和传统教学组的调研内容相同，包括：①你对本次示教课的满意程度如何？②你对示教课授课教师的满意程度如何？③你对本门课程的兴趣程度如何？④请给自己的知识掌握程度进行自我评分；⑤你对胃食管反流病示教课有何建议？

4.教学效果课堂考试测试

在课堂教学结束后，开展10道题的专业随堂测试，试卷均为选择题，为闭卷考试。内容主要涵盖胃食管反流病的病因、临床表现、诊断要点、治疗及手术方式等。

（三）统计学分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行整理，所有指标均以（±s）方式表示，各指标组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

1.教学效果评价：通过问卷调查，结果显示：学生对翻转教学法的满意程度高于传统教学法（P＜0.05）。两种方法的学生对教师的满意度比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与对照组相比，实验组学生的学习兴趣明显提高（P＜0.05）；学生对知识掌握程度的评分高于传统教学法（P＜0.05，表1）。

表1 教学效果评价汇总表（分，±s）

表1 教学效果评价汇总表（分，±s）

调查内容课程满意度教师满意度学习兴趣知识掌握程度实验组（90.23±4.02）（95.35±3.11）（89.75±2.23）（86.43±4.32）对照组（83.53±4.61）（90.68±3.35）（82.34±3.16）（80.33±3.57）P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.考试成绩：实验组学生平均成绩高于对照组［（89.42±4.25）分vs（81.25±5.37）分］，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

三、讨论

近年来，随着人民生活水平的提高，对健康的要求也逐渐提高。胃食管反流病作为一门新兴学科，在发展中理念不断碰撞，在融合中逐渐壮大，直至被编入本科教材中。胃食管反流病专业临床实践教学，存在病变部位深，病理生理学机理复杂的限制，学生对病情的了解，尤其是临床查体过程常常无法形象展示疾病的发生和进展。而临床示教课学时有限，如何在有限的时间内，让学生能够掌握胃食管反流病的临床表现和诊疗原则，并建立正确的临床思维，是目前教学的难点。如果能够充分发挥学生的主动性，引导学生积极参与，并成为教学的主导，该难点就迎刃而解了。因此，确定有效的教学方法，目前仍然是大学医学教育面临的一个重要挑战。传统教学课程是以讲座的形式提供的。而翻转的课堂方法则颠倒了这种传统方法，学习者完成了课堂前的“作业，”而课堂时间用于交互式学习和解决问题。这样就把有限的课堂学习时间无限放大了，具体的放大空间由学生自己掌握，视兴趣和课前课中课下努力程度等因素而不同。但总体的投入时间较既往的传统教学明显增加了，在此基础上能否有相应的良好教学效果及学生的满意度是否提高，是我们在采用翻转教学过程中，要不断探索和努力的。翻转课堂的目标是以学习者为中心的主动学习代替以被动的、以教师为中心的传统方式［1-2］。在健康职业教育中，翻转课堂的研究表明该方法能够带来益处［3-4］。有研究表明，翻转课堂能够增加学生获取的知识量［5-6］，医学教育方面的参考研究不多，但基本都是针对临床医学生的［7］。我们的研究中，学生们对翻转教学法表现出浓厚的兴趣，满意程度高于传统教学法（P＜0.05）。采用翻转教学的学生对教师的满意度明显高，两者比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。与对照组相比，实验组学生的学习兴趣明显提高（P＜0.05）。同样，在单中心研究中，也有报道研究生医学教育文献对翻转教学呈肯定态度［8-9］。在一项针对麻醉专业医学生的多中心的研究中，翻转课堂与传统的讲座相比，将导致获取知识后的的保留时间和保留率得到明显的改善和提高，而且学习者明显倾向于翻转课堂。参与者由182名二年级研究生组成，在8个机构参加了这项研究。结果表明：相对于传统教学方法，翻转课堂对于知识的获取未显示出明显优势，但能够明显增加4个月后知识的保留率。且体验过翻转课堂的学生，强烈要求今后用此教学方法授课［10］。也有近期医学研究表明：翻转课堂在医学生的知识和技术方面影响较小［7］。而我们的研究表明，学生对知识掌握程度的评分及课后测试分数明显高于传统教学法（P＜0.05）。同时，翻转课堂可能是研究生教学的有效教学方法，其优势主要在内容的学习时间和网络远知识的程获取方面［11-13］。与医学研究生一样，其他受试翻转课堂模式的学生也更加趋于选择该方法。调查显示，学生们发现，在自己的时间里观看预先录制的讲座是有帮助的，他们认为自己会因此而在头脑中保留更多的信息，并认为翻转课堂的教学让他们更好地为理论考试和临床实践做准备［14-17］。翻转课堂的缺点之一是难以评估学习者是否完成了课前作业。有研究中［15］学生遵守比率为88%。该研究中，导致高依从率的可能因素包括参与者是自愿者；课程内容的设置可为他们做考试准备提供帮助。然而，也有学者［16］发现，他们的学习者中有三分之一的不遵从率。因此，学生的遵从率是提高翻转课堂教学效果的核心环节之一。

本研究发现本科学生学习胃食管反流病临床示教时对翻转课堂有偏好，且这种教学方法对知识的长时记忆存在有益影响。未来，我们将研究翻转课堂的积极作用是否可以在胃食管反流病专业理论课中复制，并探讨是否将该方法应用于研究生和规培、专培学生的教学中。