李玉玲 庞学丰 吴燕红 黄政治 廖家瑜 王思思 陈慧 林菊 陈玲

【摘要】本文旨在通过探讨“三明治”教学法结合情景教学法在风湿免疫科临床见习中的具体应用，培养医学生独立思考、解决问题、临床实践等能力，进而提高其对风湿免疫病的学习积极性及主观主动性。

【关键词】风湿免疫科 临床见习 “三明治”教学法 情景教学法

【基金项目】广西中医药大学教学改革专项项目（编号：2016LYY13），广西中医药大学教育教学研究与改革项目（编号：2016C

56）。

【中图分类号】G424 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2019）09-0230-02

临床见习是医学生由课堂走向临床的重要转折点，其旨在将理论应用于实践，从而培养医学生的临床能力、正确诊疗思维，是整个医学教育中起着承前启后作用的重要“桥梁”。其目的在于：巩固医学生的理论知识，培养其独立思考、解决问题的能力，进而提升临床工作能力。如何激发医学生的學习积极性，充分发挥其主观主动性，培养较强的临床逻辑思维和分析综合能力，老师带教方式的好与坏，起着关键作用。

1.“三明治”教学法—风湿免疫科临床见习的常用带教方式

“三明治”教学法最早于英国提出来[1]，该教学方法是理论学习和实践交替进行、相互结合的教学方法，即“实践—学习—实践”。实践作为是“三明治”教学法的重要的教学环节[2]，有着具体的要求：学校除了要教学生书本上的知识，还要鼓励学生多多参与校外的实践，学生在实践的过程中充分运用所学的理论知识，从而培养学生解决实际问题的能力。 “三明治”教学法属于一种穿插式的学习方法，包含集体学习和个体学习，其宗旨在于：通过相互穿插、协调互动的学习方式，让所有学生都参与到学习活动中来，既激发了学生的学习热情，充分发挥其主观主动性，通过自主学习，从而达到了学习的有效性，而且最为重要的是培养了学生多方面的能力[3]。其中，教师的讲授、小组汇报等形式，均属于集体学习，在此学习阶段将提供高密度的信息；小组讨论以及小组交叉讨论，则属于个人学习，其要求所有的学生都要积极地参与到教师设计的任务中。以问题为基础、学生为主体，是“三明治”教学法的重要特点，其在重视医学生理论知识学习的同时更加注重其临床实践能力的培养，要求医学生在实践过程中充分运用所学理论知识，在床旁教学参与相关的诊疗过程，提高医学生的专业理论知识、实践能力，以适应当前对医学人才培养的新要求。然而风湿免疫科疾病涉及面广，病情复杂，学生假如没有经过系统培训学习，一般难以掌握。“三明治”教学法不能完全满足临床见习的需要，故在“ 三明治”教学法的基础上提出了情景教学法的理念。

2.情景教学法的起源、优势及特点

情景教学法即视听法，由语言学家帕尔默和霍恩比于20世纪30年代提出，最先在英国盛行[4]，其理论基础主要包括构建主义学习理论、成人学习理论、社会认知学习理论[5]。情景教学法是能在课堂教学中充分发挥学生积极性、主观主动性和创造性的一种教学方法[6]，通过多媒体、角色扮演、实物演示等各种手段创设具体的教学情景，将教与学巧妙地结合起来。案例教学作为其最重要的手段，目前已在各教学领域较为广泛的应用[7]，同时受到教育者的青睐，医学教育领域也在逐步尝试采用。在教学过程中，旨在恢复或模拟教学内容的真实情境，可通过合理地运用多种现代化的教学手段得到实现，是现代提高教学质量的一种教育理念。采用见习情景教学、学生模拟表演式情景教学等多种方法，让学生有一种身临其境之感，使其充分领略内科学的精髓，加深对疾病的理解和掌握，让原本枯燥、晦涩的书本知识变得生动、形象、有趣起来，将感性认识提升至理性认识的高度，从而明显提高学生的学习兴趣，大大增强师生间的互动，学生的提问也明显增多，真正体现了教学相长，师生相得益彰。在当代的教学中，情景教学法充分体现了“以学生为中心”的教学理念，完全颠覆了以往以教师为主体的“填鸭式”的教学方式，均在各医学教育中广泛运用，且取得了较好的效果[6、7]。

3.“三明治”教学法结合情景教学法在风湿免疫科临床见习教学中的实践

为适应教育改革的潮流，笔者在临床见习中采用 “三明治”教学法结合情景教学法模式。风湿病学是一门专科性较强且较年轻的学科，其疾病特点为涉及面广，病情复杂。学习风湿免疫性疾病，多数同学往往采取翻阅教材、拜读风湿免疫性疾病诊疗指南或搜索风湿免疫性疾病相关文献等方式进行学习，上述学习途径均无可避免的可能出现似懂非懂，过目易忘等情况，进而不能培养医学生临床思维和判断力。这就要求在风湿免疫科见习带教中采用“三明治”教学法结合情景教学法的教学模式进行教学研究，探讨更适合风湿免疫科临床见习的教学模式。通过“三明治”教学法，即“以问题为中心”在“实践—学习—实践”的见习过程中，将理论学习和实践有效结合，同时“以学生为中心”配合多媒体、角色扮演、实物演示等多种手段创设模拟真实的教学情景，使同学们在已学理论知识的基础上，更为严密的分析疾病的病因、病机、临床表现、鉴别诊断及治疗，从而真正完成由医学生到“临床医生”的角色及思维的转变。

以痛风性关节炎治疗为例，我们在临床见习带教过程中采用“三明治”教学法结合情景教学法。例如：某男性患者，32岁，因“反复四肢多关节发作性红肿热痛10年余，再发加重12天”入院。入院查体：心肺腹查体无异常。双肘、双膝、双踝、双足趾关节肿胀、压痛明显，局部皮肤温度高，活动明显受限。入院查血尿酸691umol/L，甘油三酯5.22mmol/L。入院诊断：痛风性关节炎 急性发作期。临床上如何来诊断这一疾病？首先带教老师对见习同学进行分组，一般分为四小组，每小组提出一个问题。如：（1）痛风性关节炎定义是什么？（2）痛风性关节炎诱因有哪些？（3）痛风性关节炎诊断标准是什么？（4）痛风性关节炎治疗。每组分配好相应问题后，将见习同学带至病房对病人进行病史采集，病史采集完毕后回到示教室进行简单病史汇报，汇报完毕后指导同学对所提出问题进行思考，通过查阅教材等方式，较全面回答所提出问题，带教老师针对同学所回答问题的答案引导同学进行补充或提出疑问，带教老师进一步补充说明。待见习同学初步掌握了痛风性关节炎病因、临床表现、诊断标准、鉴别诊断及治疗后，安排见习同学对此病例进行演示。如：安排其中一名见习同学作为患者，演示出痛风性关节炎患者的发病诱因（高嘌呤饮食：饮啤酒、食海鲜后）、临床症状（关节发作性的红肿热痛、疼痛剧烈，活动受限），真正融入患者角色，体验病人痛苦，从而充分掌握该疾病的特点。安排另外一名同学作为医生，根据痛风性关节炎病史进行针对性问诊，制定诊疗的方案，从而培养其临床思维能力。通过理论和实践相结合及情景再现的方式，让同学们更好地掌握本病的诱因、发病特点及治疗，从而有效提高见习同学的学习积极性和主观主动性，进而明显培养了其临床实践、解决问题的能力。

4.结语

由此可见，“三明治”教学法结合情景教学法在临床见习中取得了较满意的效果，让医学生在理论和实践有效结合的过程，通过有趣的模拟真实的教学情景，使得其有效的掌握了知识，既激发了其学习积极性和主观主动性，又一定程度上培养了临床思维能力。该教学模式旨在把学习设置于复杂的、有意义的、有趣的问题情境中，通过理论和实践的多次有效结合，加深对疾病特点、疾病变化、诊疗方案的掌握，从而培养医学生将理论用于实践的能力。“三明治”教学法结合情景教学法在临床见习中应用为风湿免疫科临床见习教学模式提供了理论基础和实践经验。

参考文献：

[1]Martin E.The Effectiveness of Different Models of Work-based University Education.

[3]刘泉.浅谈“三明治”教学法在公安院校法医教学中的应用[J]，高校理科研究，2009（32）：96

[3]王晓琴，张波.三明治教学法在药物毒理学教学中的应用和实践[J]，教育教学论坛，2016（37）：166-167

[4]李爱华.浅议情景教学法的理论基础[J].考试周刊，2011，（1）.

[5]rodgers DL.High？鄄fidelity patyest imulation：a descriptive whitepaper report [EB/OL].[2014-01-04].

[6]杨明珠，钟玉杰，李铀氢.情景教学法在我国护理教育中的应用现状[J].中国护理管理，2013（11）：33-34.

[7]廖秋菊，赵义，魏廉，李小霞.情景模拟教学与案例教学结合在培养住院医师医患沟通能力中应用[J].中国病案，2016（07）：87-90.

作者简介：

李玉玲（1984-），女，主治医师。

庞学丰（1968-），男，主任医师，硕士生导师，研究方向为中西医结合风湿病、肾病防治。