陈昉，何庆，黄雨蒙，刘铭，崔瑾

倾倒综合征是由于患者幽门或胃的正常生理功能丧失，胃内容物迅速从食道进入十二指肠或空肠所引起的一系列全身或胃肠道症状的综合征［1-2］。因胃部手术方式不同，其发病率有较大差异，幽门切除、胃引流或改变幽门括约肌结构等手术患者的发病率约为25%～30%［3］。近年来肥胖患者不断增多，以减重、降低血糖等为目的进行的胃部减容手术逐渐增多，该病患病率也相应增加［4］，故对该病应给予更多关注。目前该病尚无明确的诊断、治疗方法，且有关阿卡波糖治疗迟发性倾倒综合征的报道尚少见。本研究对1例胃贲门癌术后8年因反复严重低血糖就诊的迟发性倾倒综合征患者行阿卡波糖治疗，治疗效果满意，现报告如下。

1 病例报告

患者 男，66岁。主因四肢无力伴间断意识模糊3 d，于2016年9月30日入院。入院前3 d，患者午后活动时出现四肢无力、头晕、大汗伴意识模糊，无焦虑、躁动、心悸、手足颤抖、恶心、呕吐等症。急诊于附近医院，查静脉血糖1.7 mmol/L，予以50%葡萄糖液口服并维持5%～10%葡萄糖液静脉输注后患者意识好转。为求进一步诊治就诊于我院，以“低血糖原因待查”收入我科。既往患者2 次脑梗死病史18年，目前左侧肢体活动稍障碍；左侧股骨骨折术后十三年余；贲门癌病史8年，于8年前行近端胃癌根治+幽门成形+腹腔化疗术（毕Ⅱ式），术后病理示腺管癌Ⅲ级，侵及浆膜，淋巴结转移2/18；饮酒史20年，每天约50 g，已戒酒十八年余。家族史无特殊。入院查体：体温36.7 ℃，心率54 次/min，呼吸18 次/min，血压120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高170 cm，体质量55 kg，体质量指数19.03 kg/m2。体型偏瘦，心肺未见异常。腹软，腹部正中可见一长约20 cm 瘢痕，余无特殊。入院诊断：（1）低血糖原因待查。①胰岛素瘤？②胰岛素自身免疫综合征？③肝源性低血糖？④迟发性倾倒综合征？（2）贲门癌术后。（3）陈旧性脑梗死。实验室检查：血、尿、便常规及肝、肾功能、血脂无明显异常，血Na+137 mmol/L（正常参考值135～150 mmol/L，下同），血K+4.48 mmol/L（3.5～5.3 mmol/L），尿电解质正常，血、尿淀粉酶、血脂肪酶正常。血D-二聚体737µg/L（0～500µg/L）。糖化血红蛋白6.3%（4%～6%）。计划行延时口服葡萄糖耐量试验，因患者出现低血糖仅完成120 min检测，见表1。

Tab.1 Results of oral glucose tolerance test(before acarbose administration)表1 口服葡萄糖耐量试验结果（服阿卡波糖前）

免疫风湿全项：免疫球蛋白E（IgE）303 IU/mL（＜165 IU/mL）、抗核抗体（ANA）1∶100 胞浆颗粒型（＜1∶80）、抗SSA抗体弱阳性、抗Ro52 抗体阳性，自免肝抗体、免疫球蛋白G4（IgG4）无异常，胰岛细胞抗体（ICA）、抗胰岛素抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）均阴性。肾上腺皮质功能示血促肾上腺皮质激素（ACTH）57.8 ng/L（0～46 ng/L）、血皮质醇（Cor）218 µg/L（50～250 µg/L）、24 h 尿Cor 76.76 µg（30～110 µg）。生长激素0.47µg/L（0.06～5µg/L）。性激素全项示：卵泡刺激素（FSH）31.96 IU/L（1.4～18 IU/L），黄体生成素（LH）15.73 IU/L（1.5～34.6 IU/L），雌二醇59.19 ng/L（0～40 ng/L），睾酮430.12 ng/L（0～40 ng/L）。甲状腺功能正常。血肾素、醛固酮和尿香草苦杏仁酸（VMA）正常。胸部X 线片示两肺纹理增多、陈旧性病变。上腹部增强CT 示：肝右叶前下段钙化灶；胆囊增大，肝门区胆管扩张，主胰管扩张，胰头区为著；左上腹部分小肠扩张，部分结肠积气、扩张；右侧肾上腺内侧肢低密度结节，考虑囊肿。胃镜示：胃息肉；贲门术后残胃；胰管扩张。上消化道碘水造影示：食管下段局部黏膜增粗、紊乱，部分胃组织位于膈上；胃容积小，形态不规则；慢性胃炎；胃排空较快；上腹区肠管排列紊乱，部分肠管扩张。依据上述检查结果，可排除胰岛素瘤、胰岛素自身免疫综合征、肝源性低血糖以及升糖激素不足导致的低血糖，结合患者病史，考虑为胃肠道手术后倾倒综合征引起的低血糖，予以阿卡波糖（拜唐苹，拜耳医药保健有限公司）50 mg 3 次/d，随餐服用。治疗2 d后，其症状好转，未再出现低血糖。治疗5 d后，给予其100 g馒头并随餐服用阿卡波糖50 mg，复查延时糖耐量试验，见表2。出院后继续予以阿卡波糖50 mg 3 次/d，随餐服用。随访2年，未再出现过乏力、心慌等低血糖反应。2018年9月随访患者空腹血糖控制约4 mmol/L，餐后2 h 血糖约5～6 mmol/L。

Tab.2 Results of delayed glucose tolerance test for steamed bread with acarbose表2 馒头餐加阿卡波糖行延时糖耐量试验结果

2 讨论

一般认为，倾倒综合征多见于胃术后患者，尤以Bill-roth Ⅱ（毕Ⅱ式）胃切除术多见。根据进食后出现症状的时间分为早期倾倒综合征及迟发性倾倒综合征。早期倾倒综合征多发生在进食后1 h内，出现心悸、乏力，并伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；可能与高渗性胃内容物快速进入肠道导致肠道内分泌细胞大量分泌血管活性物质有关。迟发性倾倒综合征多发生在进食后1～3 h，主要表现为头晕、面色苍白、出冷汗、乏力，脉搏细数；可能与食物进入肠道后刺激胰岛素大量分泌，继而导致反应性低血糖，故又称为低血糖综合征［2］。

目前对于倾倒综合征的诊断尚无统一标准，仔细掌握病史和全面的症状评估对其诊断具有重要意义，包括症状问卷、血糖监测、口服葡萄糖激发试验和胃排空研究等［1，5］。多数文献报道迟发性倾倒综合征发生于术后数月，也有文献报道其发病与手术后时间长短无显著相关性［6］。国内也有报道患者因胃溃疡行胃大部切除术后25年发生迟发性倾倒综合征，其具体机制尚不明确［7］。

本例患者起病前8年有明确的胃部手术史，起病时表现为头晕、大汗、四肢无力及意识模糊，查静脉血糖为1.7 mmol/L，口服及静脉输注葡糖糖后患者上述症状明显缓解，符合低血糖症诊断。完善临床检查后，可排除升糖激素分泌不足所致低血糖。患者无外源性胰岛素和含巯基药物应用史，结合胰岛功能检测和抗体检测，排除胰岛素自身免疫综合征。完善上腹部CT 检查以及延时口服葡萄糖耐量试验检查，除外胰岛素瘤。患者贲门癌术后，完善胃镜检查除外胃癌复发。患者饮食摄入丰富，除外摄入不足所致低血糖。该患者第1次行口服葡萄糖耐量试验显示高糖溶液摄入后的高胰岛素血症和服糖后2 h的反应性低血糖，提示患者存在胃肠吸收葡萄糖过快，刺激胰岛素大量分泌，并最终导致更为严重的低血糖。同时，上消化道碘水造影证明了患者存在胃排空较快情况，进一步支持迟发性倾倒综合征的诊断。

对于迟发性倾倒综合征的治疗主要包括饮食、生活方式调节，药物治疗，手术治疗。饮食调节主要是少食多餐，少或不吃甜食，进食以消化较慢的淀粉、吸收较慢的脂肪、蛋白质为宜。如生活方式调节不能改善患者症状，则需联合药物治疗。常用的药物有α-葡萄糖苷酶抑制剂，如阿卡波糖，其可与小肠黏膜上皮细胞刷状缘的α-糖苷酶竞争性结合，减少或延缓肠道对葡萄糖吸收而降低餐后血糖峰值，以减轻高血糖刺激的胰岛素过度分泌，从而避免餐后晚期低血糖发生［8］。第二代α-葡萄糖苷酶抑制剂米格列醇，其在控制迟发性倾倒综合征方面也有一定的作用［9-10］，但其与阿卡波糖的疗效评价还需进一步研究。长效生长抑素类似物奥曲肽亦可用于治疗迟发性倾倒综合征。但由于其需经皮下给药、不良反应明显、价格昂贵而较少使用［11-13］。亦有GLP-1类似物利拉鲁肽用于治疗迟发性倾倒综合征的报道［14］。再次手术治疗会增加患者痛苦且疗效不确切，仅用于饮食及药物控制不佳者，手术方式包括吻合口缩小术、迷走神经切断术或胃切除术后功能性间置空肠代胃术［15］。

本例患者在入院早期纠正低血糖时曾给予高糖溶液口服，该治疗方案虽能短时间提升静脉血糖水平，但会诱发大量胰岛素释放入血，可加重后续的低血糖症。明确诊断后，给予饮食调节，嘱患者少量多餐，避免高糖食物，同时给予阿卡波糖50 mg 3 次/d随餐服用。复查延时糖耐量试验，显示血糖波动于3.85～8.28 mmol/L之间，未出现血糖过高或过低的情况。胰岛素分泌峰值为51.43 mU/L，C 肽峰值为5.97 µg/L，均显著低于未服用阿卡波糖时。随访2年，患者症状和血糖水平均得到了明显改善，仍继续阿卡波糖50 mg 3次/d随餐服用治疗，规律监测血糖水平。