丁 锏

[河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，河南 郑州 450000]

腰椎间盘突出症又名腰椎间盘纤维环破裂症，是由于腰椎间盘组织退变、损伤、劳损等原因导致纤维环部分或全部破裂，髓核在压力的作用下向外膨出或突出，压迫神经根或脊髓(马尾神经)而引起下腰痛和下肢坐骨神经痛的一系列临床症状[1-2]。该病发病率逐步上升并呈年轻化趋势，严重影响人们的生活和工作，临床治疗方案较多[3]。有研究[4]表明：约10%的患者须经过手术治疗方能缓解其临床症状。目前经皮椎间孔镜技术(transforaminal endoscopic spine system，TESSYS)越来越成熟，在临床中的运用逐步增多，但亦有术后残余痛的相关报道[5]。据不完全统计，脊柱手术后残余神经症状的发生率为 10%～30%[6]，此时往往采用保守治疗来改善术后症状。2016年8月—2018年5月，笔者采用中药熏洗联合甲钴胺片治疗腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜术后残余痛31例，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)脊柱外科确诊为腰椎间盘突出症并采用经皮椎间孔镜治疗出现术后残余痛的患者60例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组31例，其中男18例，女13例；年龄平均(45.19±9.08)岁；病程平均(14.83±3.83)月。对照组29例，其中男17例，女12例；年龄平均(43.55±10.73)岁；病程平均(14.21±3.89)月。所有病例均符合《中药新药临床研究指导原则》[7]中腰椎间盘突出症的诊断标准，为单一阶段的突出。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 试验病例标准

2.1 纳入病例标准

①符合诊断标准者；②河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)脊柱外科同一主任医师进行经皮椎间孔镜手术，术后出现残余痛，患者及家属均要求继续治疗；③自愿签署知情同意书者。

2.2 排除病例标准

①经过影像学检查证实该次手术治疗失败或伴有腰椎滑脱等疾病可能导致下肢神经症状者；②伴有严重心、肝、肾等重大内科疾病者；③患有精神类疾病不能正确理解自评细则者；④妊娠、哺乳及处于经期者；⑤严重过敏体质或对中药熏洗治疗及甲钴胺片过敏者。

2.3 脱落(剔除)病例标准

①在治疗过程中因离开本区域等原因不能继续治疗者；②在治疗过程中使用与本次治疗有关的其他药物者。

3 治疗方法

两组患者均给予常规的抗炎、镇痛治疗。

对照组给予甲钴胺片[由卫材(中国)药业有限公司生产, 批号H20143107,每片0.5 mg]，每次0.5 mg，每日3次，饭后30 min后温开水送服。

治疗组在对照组治疗基础上采用河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)协定方——软伤外洗1号方(主要药物为三棱、莪术、桃仁、威灵仙、透骨草、伸筋草、千年健、五加皮等，由本院中药房按照标准进行煎煮)配合恒温熏洗床进行中药熏洗治疗，操作方法：由专业护士在恒温熏洗床中将药水加热至(58±2)℃，再扶持患者仰卧平躺于熏洗床上，使其腰背部悬空于熏洗孔上方，然后进行熏洗治疗，熏洗治疗结束后用浴巾覆盖平卧休息5 min方可下床活动[8-9]，预防因受凉而出现感冒等意外。每次熏洗30 min，每日2次。

两组均于连续治疗14 d后判定疗效。

4 观测指标

①采用视觉模拟评分法(VAS)对两组患者疼痛程度进行评分[10]，总分0～10分，分数越高表示疼痛程度越重。②采用腰椎功能日本骨科协会评估治疗分数(JOA评分)[11]对两组患者的腰椎功能进行评定，总分0～29分，分数越高表明腰椎功能越好。

5 疗效判定标准

按照《中医病证诊断疗效标准》[12]中腰椎间盘突出症的疗效判定标准。痊愈： 术后残余痛完全消失，无运动功能障碍，能够正常工作和生活。显效： 术后残余痛基本消失，劳累或受凉后偶有疼痛或肌紧张，可以从事较轻的工作和活动。好转： 术后残余腰腿痛减轻，肌紧张有所缓解，患者不能正常工作和活动。无效： 术后残余痛症状、体征均无改善。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.31，P<0.05，差别有统计学意义。

表1 两组腰椎间盘突出症患者疗效对比

7.2 两组治疗前后VAS评分对比

见表2。

组 别例数治疗前治疗后治疗组316.74±0.851.32±0.48∗∗##对照组296.28±1.162.24±0.87∗∗

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

7.3 两组治疗前后JOA评分对比

见表3。

组 别例数治疗前治疗后治疗组3111.45±3.5627.16±1.39∗∗##对照组2912.72±2.4325.51±2.87∗∗

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

8 讨 论

经皮椎间孔镜技术是日渐成熟的脊柱微创的一种新手术方式，经过多年的发展与研究，其整体技术日渐成熟[13-14]，故在腰椎间盘突出症等脊柱疾病中的运用越来越广泛。然而，有研究[15]表明：经过TESSYS治疗后，约有5%～15%的患者可能出现术后残余痛。残余痛又称为术后腰痛综合征，是指腰椎手术无明显失误，术后患者腰腿疼痛症状虽大部分缓解， 但仍存留有轻度疼痛，如走路跛行、对侧下肢麻木、放射痛及腰骶部疼痛等(手术伤口疼痛除外)，不仅影响整体的手术效果，还会给患者带来诸多病痛和不便[16]。虽然经皮椎间孔镜技术及手术器械等在不断发展，但目前而言仍存在一定比率的术后残余痛。究其原因，主要集中在以下几个方面：①虽然突出的椎间盘等组织被顺利取出，但神经根被长期机械压迫，其损伤及炎症反应仍需要一段时间方可恢复；②微创手术中同样存在着对神经根的牵拉刺激等，可对神经根产生或多或少的影响，导致其出现炎症反应；③所有的外科手术均不可避免地产生粘连、术区疤痕组织等，从而引起术后残余痛[17-18]。研究[19]认为：腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜治疗后出现术后残余痛的病机多为手术创伤后血溢脉外，导致离经之血残留于经络之间，经络不通则痛，加之肢体、皮肤、肌肉不能得到气血正常的濡养，故出现肢体痿软、肌肤麻木不仁等症状。笔者认同该观点，并将此种情况辨证为气滞血瘀证，治疗一般以活血化瘀、通络止痛等为主要原则。西医治疗该病通常以营养神经为主要原则。

甲钴胺片是维生素B12的衍生物，其含量经测定较普通维生素B12在外周神经中的含量更高。研究[20-21]表明：甲钴胺片能够促进核酸脂质及蛋白质的代谢，通过转甲基的作用产生相应的物质以修复髓鞘，从而达到使受损区域轴突再生及改善神经传导速度等作用，在临床中常用于营养神经、改善神经症状。

软伤外洗1号方是河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)的内部协定方。方中三棱、莪术破血行气，两者联用能够更好地入血分而产生较强的破血之效，善治血瘀气结之证；桃仁、红花活血通经，亦为破血之品，能够佐助三棱、莪术散血逐瘀。此4味破血药同用，活血散瘀、通络止痛能力更佳。透骨草、伸筋草这一药对虽均为祛风湿药，但其舒筋活络之效较佳，能够缓解腰椎间盘突出症术后残余痛出现的屈伸不利、肢体麻木、筋骨挛缩等症状，与威灵仙相配则其作用更强；艾叶借助于中药熏洗这一给药方式则其温通之性更佳，可辅助活血类药物的活血及祛风类湿药的舒筋通络之效。采用中药熏洗治疗能够集合药物与热能的双重作用，从而更好地达到活血化瘀、通络止痛的目的。

本研究结果表明：中药熏洗联合甲钴胺片治疗腰椎间盘突出症经皮椎间孔镜术后残余痛有较好疗效，能减轻疼痛，改善腰椎功能，操作简单便捷，值得临床推广运用。