易秀群 孙 毅 曾同祥

结节病是一个多系统受累并以“裸结节”为病理表现的一类疾病[1]。其病因不明，通常涉及多系统损害，包括肺、淋巴结、关节、皮肤及眼等[2]。本病的自然病程多样，可以从无症状到突发猝死[2]。大约25%～35%的系统性结节病患者有皮肤的受累[3]。结节病的皮肤表现多样，常导致临床的误诊[4]。此外，不同的皮疹表现和系统受累严重程度之间的关系目前尚不清楚，而且结节病的治疗通常比较棘手[5]。我们报道3例以不同皮疹类型为表现的系统性结节病。

临床资料病例1，女，21岁。因四肢皮疹反复发作2年余，于 2015年 6月来我院就诊。患者2年前无明确诱因双下肢出现大小不等的皮疹，无明显自觉症状，近一年来皮疹逐渐增多。否认有结核病史、外伤及异物接触史，家族中无类似疾病史。患者于4个月前顺产一健康男婴。

体格检查：一般情况好，全身浅表淋巴结未触及肿大，各系统检查无异常。皮肤科检查：四肢散在蚕豆至鸡蛋大皮下结节，境界欠清，微隆起于皮面，正常肤色至淡紫红色(图1a)、无破溃，皮温正常，无明显触痛、压痛。

实验室及辅助检查：血、尿常规，肝、肾功能、电解质、免疫球蛋白均正常，心电图，肝、胆、胰、脾及肾彩超无异常；胸部CT示双肺叶无异常，纵膈可见大小不等结节，心影正常； PPD试验弱阳性。皮损组织病理示(右下肢)：表皮变薄，真皮血管周围淋巴细胞浸润。真皮层及皮下脂肪组织中散在肉芽肿性结节，结节由上皮样细胞构成，中央无干酪样坏死，边缘浸润多少不等的淋巴细胞(图1b)； PAS 染色(-)，抗酸染色(-)；组织培养未见真菌、细菌生长。

诊断：结节病。

治疗：患者目前处于哺乳期，拒绝口服药物治疗；给予丙酸氟替卡松乳膏、卤米松乳膏外用。

病例2，女， 40岁。因全身泛发皮疹1年余，于 2015年4月来我院门诊就诊。患者1年前无明确诱因双下肢出现大小不等红色皮疹，偶有轻微瘙痒，逐渐增多。期间外院拟“过敏性皮炎”、“湿疹”给予抗过敏治疗，无明显缓解；否认外伤及异物接触史、结核病史、药物过敏史等，家族中无类似疾病史。

体格检查：一般情况好，全身浅表淋巴结未触及增大，各系统检查无异常。皮肤科检查：全身散在大小不等淡红色斑块，周围散在少量结节，境界清楚，触及有浸润感(图 2a)、无破溃，无触痛。

实验室及辅助检查：血、尿常规，肝、肾功能、免疫球蛋白均正常；心电图，肝、胆、胰、脾、肾彩超无明显异常；胸部CT示肺内弥漫性大小不等结节，肺门淋巴结肿大；PPD试验阴性。皮损组织病理示(左下肢)：表皮正常，真皮内散在肉芽肿性结节，结节由上皮样细胞构成，中央无干酪样坏死，边缘浸润散在少量淋巴细胞(图2b)；PAS 染色(-)，抗酸染色(-)；组织培养未见真菌、细菌生长。

诊断：结节病。

治疗：患者拒绝口服糖皮质激素治疗；给予外用卤米松乳膏治疗。

病例3，女，67岁。因面部皮疹6年余，于2014 年4月来我院门诊就诊。患者6年前无明确诱因面部出现大小不等的红色皮疹，微痒，皮疹6年来逐渐增多，无消退趋势。否认有虫咬、外伤及异物接触史、结核病史，家族中无类似疾病史。

体格检查：一般情况好，全身浅表淋巴结未触及增大，各系统检查无异常。皮肤科检查：面部散在豌豆大红色斑块，部分中央萎缩，边缘覆着鳞屑(图3a)。

实验室及辅助检查：血、尿常规，肝、肾功能、免疫球蛋白均正常，ANA阳性(1∶3200)，ENA阴性，血清β2微球蛋白增加7.41 mg/L(正常值1.42 mg/L～3.21 mg/L)；PPD试验及结核抗体阴性；HBsAg、HBeAg及Pre-S1Ag阳性，HBV-DNA：2×105；该患者甲状腺球蛋白抗体5.6 IU/mL(正常<4 IU/mL)及甲状腺过氧化物酶抗体升高(57 IU/mL;正常<9 IU/mL)。24 h心电图发现房性早搏17次及室性早搏3次。胸部CT检查示：纵膈及双肺多发淋巴结肿大，双肺纤维灶，甲状腺右叶体积增大。PPD试验阴性。皮损组织病理示(面部)：表皮正常，真皮浅层可见多核巨细胞，肉芽肿性结节，结节由上皮样细胞构成，中央无干酪样坏死，少量淋巴细胞浸润(图3b)。PAS 染色(-)，抗酸染色(-)。

诊断：结节病。

治疗：泼尼松40 mg/d。治疗半年后复诊面部皮疹基本消退，糖皮质激素现减至15 mg/d维持。

图1 1a：左前臂散在皮下结节；1b：真皮层及脂肪层大量上皮细胞样结节(HE，×100)图2 2a：右下肢多发大小不等红色斑块；2b：真皮中下层可见上皮样结节(HE，×100)图3 3a：面部多发环形红斑，周围少许鳞屑;3b：真皮浅层可见多核巨细胞，上皮样细胞组成的肉芽肿性结节(HE，×100)

讨论结节病是一种多系统受累的肉芽肿性疾病，其病因不明[1]。我们报道了三例以不同皮疹类型为表现的系统性结节病。在此三例患者中，均为女性患者，年龄段分别为青年、中年及老年，通过系统性检查均有肺部受累。三例患者皮疹表现均不同，一例为皮下结节，一例为红色斑块，一例为环形红斑。根据文献报道，结节病的皮肤表现多样，常导致临床的误诊，且不同皮疹表现和系统性结节病的严重程度、治疗的关系目前尚不清楚[2]。其中肺部和淋巴结为最常受累器官；我们报道的三例患者通过CT检查均发现不同程度的肺部及淋巴结受累。此外，结节病也常伴发多种自身免疫性疾病[3]。三例患者中其中一例被查出患有桥本甲状腺炎及高滴度的ANA。这可能与结节病介导的细胞免疫如Th1的参与相关。部分病例报道系统性结节病和肝炎病毒的感染也有一定的关系[4]，第三例患者也发现患有乙型肝炎病毒的感染。

皮肤结节病作为系统性结节病的一个表现，通常早于或同时伴发其他系统的损害[1]。因此，准确及时的辨认结节病的皮肤损害对其诊断是非常重要的。随后的系统性检查也有利于最终的确诊。在本文报道的三例患者中，在皮损活检考虑结节病的同时进行了系统性的检测，发现了肺及肺外的受累。

目前，结节病的病因不清，尚缺乏针对病因的治疗。部分病人可长期处于无症状状态，单纯的皮肤和淋巴受累，可定期随诊[5]。对于系统受累较重的患者，糖皮质激素仍是治疗的一线用药[5,6]。本文第三例患者，我们使用系统性的糖皮质激素治疗，同时辅以抗乙肝病毒的治疗。随诊半年后，患者一般情况尚可，皮疹明显改善。