满春花 卢宪梅 周桂芝 陈声利 刘永霞 王建文 陈学超 刘 红 张福仁1,

皮肤结核(cutaneous tuberculosis，CTB)是由结核分枝杆菌、牛型结核分枝杆菌、卡介苗接种引起的一种慢性感染性皮肤病，CTB占结核的比例小于1%～2%[1,2]。但2017年全球结核新发病例数为1000万例[3]，相应地，CTB发病的人数也不容忽视。由于感染途径和机体免疫力的不同，其临床和病理表现多样,诊断比较困难。本文总结我院近6年来诊断的CTB的临床和病理资料，结合文献尝试对其临床和病理特点进行分析。

1 病例和方法

1.1 病例来源和确诊标准 来自2012年1月至2018年3月就诊于山东省皮肤病医院，经临床和病理诊断或疑似CTB病例27例[4]，其满足以下条件一条及一条以上并且抗结核治疗有效为确诊病例：(1)有现症其它脏器结核；(2)结核菌素试验(purified protein derivative，PPD)阳性或强阳性；(3)结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)阳性[5，6]。

1.2 方法 回顾分析确诊病例的一般资料、临床表现、组织病理、结核相关的辅助检查、误诊情况等。

2 结果

2.1 确诊病例 共20例，其中寻常狼疮(lupus vulgaris，LV)11例，疣状皮肤结核(tuberculosis verrucosa cutis，TVC)9例。其中临床和病理结合诊断病例6例(4例LV，2例TVC)，疑似病例14例。所有的疑似病例经上述确诊标准确诊。临床和病理结合诊断病例也符合上述的确诊标准进一步明确诊断。

2.2 一般资料 既往有结核病史者1例(5%)；合并有肺结核或淋巴结结核者8例(40%)(表1)。男12例(12/20)，女8例(8/20)，男女比为1.5∶1，平均年龄(51±13.1)岁，病程为0.08～41年。其中LV男3例(3/11)，女8例(8/11)，平均年龄为(55.3±12.5)岁，病程为0.17～41年。TVC均为男性(9/9)，平均年龄为(45.7±12.5)岁，病程为0.08～27年。18例患者存在延迟诊断的情况，延迟时间为2个月～40年。

2.3 临床表现 LV 6例发生于头面部，1例发生于面部、双上肢和前胸，各1例发生于前胸、手部、下肢、臀部；皮损主要表现为暗红色斑块、斑片、结节，表面高低不平，压诊呈苹果酱颜色，部分皮损可见萎缩(图1a～c)；1例患者自觉刺痒，余均无明显自觉症状；TVC 3例发生于臀部，各2例发生于股部、手部，1例发生于股部和会阴部，1例发生于肘部。主要表现为疣状增生斑块,部分有溢脓现象(图1d)。1例患者自觉瘙痒，1例患者自觉疼痛，其他无自觉症状。

2.4 组织病理 20例均行组织病理检查，LV 5例(45.5%)表皮变薄，3例(27.3%)表皮增生，2例(18.2%)表皮大致正常，1例表皮增生及变薄同时存在。11例(100%)真皮内见上皮样细胞、多核巨细胞组成的结核样肉芽肿(图2a)，4例(36.4%)伴干酪样坏死(图2b)。淋巴细胞围绕在肉芽肿周围，少量到中等量不等。TVC 9例(100%)表皮不规则增生，2例(22.2%)表皮内见中性粒细胞小脓肿，2例(22.2%)真皮内见上皮样细胞、多核巨细胞组成的结核样肉芽肿(图2c)，中央有干酪样坏死。7例(77.8%)见小灶性上皮样细胞肉芽肿。真皮内6例(66.7%)可见中性粒细胞浸润，9例(100%)见浆细胞浸润,3例(33.3%)见少量嗜酸粒细胞浸润。3例(33.3%)见纤维组织增生。

20例样本均行抗酸染色，3例(15%)见抗酸菌(图2d)。其中1例LV，2例TVC。

LV:a、b:右面部、左肘窝暗红色斑块，表面高低不平；c:左手虎口处结节；TVC:d：臀部的疣状增生性斑块

图1 患者的皮损表现

a：真皮内见大小不等的结核样肉芽肿，周围见淋巴细胞浸润(HE，×40)；b：结核样结节内见干酪样坏死，箭头所示(HE，×100)；c:真皮内上皮样细胞、多核巨细胞组成的结核样结节，箭头所示为多核巨细胞(HE，×400)；d：多核巨细胞内见2条抗酸菌，箭头所示(抗酸染色，×1000)

图2 患者组织病理

2.5 结核相关检查 19例行PPD试验，其中结果为强阳性者11例(57.9%)，阳性者7例(36.8%)；8例行T细胞斑点试验(T-SPOT)试验，阳性者6例(75%)。见表1。

2.6 临床误诊情况 仅依靠临床表现12例被误诊为其它疾病，误诊率为60%，其中LV为72.7%(8/11)，各2例被误诊为急性发热性嗜中性皮病、结节病，其余被误诊为红斑狼疮、寻常型银屑病、基底细胞癌、孢子丝菌病。TVC为44.4%(4/9)，2例被误诊为深部真菌病，其余被误诊为寻常型银屑病、寻常疣。

表1 结核病史及辅助检查

注：阳性率=(阳性人数+强阳性人数)/做实验人数

3 讨论

我国是结核高负担国家，2010年全国疫情报告指出我国结核新发病例为100万例。近些年结核的发病率有所下降，但2017年全国比例小于结核新发病例仍为88.9万例。虽然CTB占结核的比例小于1%～2%[1，2]，但由于结核发病人数众多，CTB的发病人数不容忽视。2.27%～38.2%的CTB合并其它脏器结核出现[7-11]。Karla报道合并的其它脏器结核类型是淋巴结结核、肺结核和骨结核[8]，Pandhi报道是肺结核和骨结核。Pandhi报道瘰疬性皮肤结核合并其它脏器结核最常见[9]，在另一项370例结核病例大样本研究中发现其它脏器结核合并的CTB类型以瘰疬性皮肤结核和LV最常见[12]，我们的病例无瘰疬性皮肤结核，以LV最常见。合并其它脏器结核比率为35%(7例)，合并的结核类型为肺结核、淋巴结核。7例病例均以CTB为首发症状，进而检查确诊合并其它脏器结核。由此可见早期诊断CTB，在结核病的防治中起着主要的作用。

CTB最常用的分类方法是按照接种机制分类，分为外源性、内源性、血行播散性[13，14]；亦有人提出CTB依据皮损中结核杆菌数量的多少，分为多菌型和少菌型[1]，后者主要指LV和TVC以及各种结核疹[15]。我院病例均为少菌型，可能是由于我院是皮肤病专科医院，重症结核患者多就诊于结核病防治机构或综合医院。

CTB男女比率为1.5∶1，与文献报道相似，男性多于女性[16，17]，但亦有文献报道CTB女性发病较多[5]。我院诊断的CTB最多的是LV，与Zhang和Mathur报道一致[5，13]，亦有文献报道瘰疬性CTB或TVC最常见[16，18]。LV多发于女性，以面部最多，患者平均年龄大于文献报道[5]。TVC多发于男性股臀部，2例发生于手部。均发生于成人，未见儿童病例[15]，患者平均年龄与文献报道不一致[5，19]。CTB的组织病理学特点有一定的特异性，表现为上皮样细胞为主，周围绕以淋巴细胞形成的结核结节，中央有干酪样坏死区域。但由于机体对结核感染免疫力强弱的不同，可不出现干酪样坏死。Umapathy报道108例LV中仅3例见干酪样坏死，72例TVC中未见[20]，另一项研究中干酪样坏死仅见于瘰疬性皮肤结核[13]。我院诊断的4例LV和2例TVC见干酪样坏死，结合典型的临床表现直接诊断，其余病例仅提示CTB的诊断，建议做结核相关检查。LV表皮主要表现为变薄，但也可增生、正常及增生与萎缩同时存在，真皮内均可见结核样肉芽肿，浸润的细胞主要为淋巴细胞。TVC表皮均为增生，真皮内主要见小灶性上皮样细胞肉芽肿，少数见结核样肉芽肿，浸润的细胞主要为浆细胞、中性粒细胞，少数见嗜酸粒细胞。

抗酸染色阳性率低，且无法区分结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌[21]。在一项研究中发现在17例LV和2例TVC中分别有2例和1例抗酸染色阳性[22]，在另外的研究中所有病例抗酸染色均阴性[16，20，23]，我们的病例1例LV和2例TVC阳性。

PPD试验是常用的辅助诊断结核的方法，在结核的诊断中敏感性为56.4%～58.97%[24，25]。我们的病例敏感性为94.7%(18/19)，较文献报道高。可能是由于我们的病例仅有LV、TVC，这些CTB类型PPD试验通常为阳性[26]。

T-SPOT是新兴的结核辅助检查方法。与PPD不同的是，检测结果不受卡介苗接种的影响，可用于与非结核分枝杆菌的鉴别[27，28]，在CTB诊断中敏感性为91.6%～100%[25，27]。我们对8例样本进行了T-SPOT试验，敏感性为75%(6/8)，其中LV和TVC均为75%。我们试验的敏感性较文献报道低，可能是由于进行T-SPOT试验的样本量少，缺乏代表性。

CTB误诊率较高，延迟诊断的情况常见[5，11，19，29，30]。我们的患者误诊率为60%，延迟诊断的占90%，其中最重要的原因就是CTB临床表现多样，缺乏简便快捷、敏感性高的确诊方法。组织病理较特异的表现为伴干酪样坏死的结核性肉芽肿，但发生率较低。回顾分析我们所有确诊病例，仅依靠临床和病理诊断的CTB占30%(6/20)，其余病例仅提示诊断，需结合结核相关检查及抗结核治疗有效确诊。由此可见,组织病理可提示诊断，确诊还需结合结核相关的辅助检查、抗结核治疗有效。PPD试验、T-SPOT虽敏感性较高，但仅能证明机体内存在结核分枝杆菌感染，无法达到皮损的病原学诊断。抗酸染色作为诊断CTB重要的病原学方法，阳性率较低，而且无法与其它分枝杆菌相鉴别。目前细菌培养、PCR等病原学诊断方法已应用于CTB诊断中，但敏感性不高[31，32]。因此，开发敏感性高、特异性好的病原学检测方法显得极为重要。