盛卫勇，赵国昌，孙福强，陆凡凡，姚星星，刘鸿昊，晁阳阳，刘 超

郑州大学第一附属医院心血管外科一病区 郑州 450052

主动脉瓣关闭不全是唯一同时导致左心室容量负荷增加和左心室收缩末期压力负荷增加的瓣膜性心脏病[1],主动脉瓣置换术仍是治疗指南中的金标准[2]。随着手术技术的发展，尤其是年轻患者对生活质量要求的提高，主动脉瓣成形术得到了越来越广泛的重视和应用。主动脉瓣成形术较置换术保留了自体瓣膜结构，术后左心功能恢复较好,手术致死率低，无需终身抗凝，避免了瓣膜相关并发症的风险，尤其适用年轻患者,目前国际上一些大的心脏中心已有较多的应用并取得了较好的近中期疗效。主动脉瓣成形手术难度较大，技术要求较高，国内报道较少。本文总结2015年7月至2018年1月郑州大学第一附属医院心外科施行的26例主动脉瓣成形术手术经验，分析其随访资料，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料26例患者中，男14例，女12例，年龄3～79(46.7±16.6)岁。临床表现主要有胸闷、心悸、脉压增大等症状体征，术前均可闻及主动脉瓣听诊区舒张期叹息样杂音；其中重度主动脉瓣关闭不全14例，中度12例。主动脉瓣关闭不全病因有：风湿性心脏病(风心病)19例，先天性心脏病(先心病)4例，感染性心内膜炎2例，马凡氏综合征1例。风心病19例中单纯主动脉瓣关闭不全9例，合并轻度狭窄5例，合并中度狭窄2例，合并重度狭窄3例；其中合并二尖瓣关闭不全6例，二尖瓣狭窄7例，三尖瓣关闭不全8例，左房血栓2例，房颤1例，冠心病1例。先心病4例中2例合并室间隔缺损，2例为二瓣化畸形。感染性心内膜炎2例均为瓣叶穿孔并赘生物，合并二尖瓣关闭不全并赘生物1例，三尖瓣关闭不全1例。马凡氏综合征合并Debakey Ⅱ 型主动脉夹层1例为主动脉瓣重度关闭不全。

1.2手术方法26例患者均全麻气管内插管，胸骨正中锯开，25例经升主动脉插管建立体外循环，余1例(马凡氏综合征合并主动脉夹层)经右腋动脉插管建立体外循环，心肌保护采用含血心肌停搏液(4 ℃)经左右冠脉开口顺行性灌注，心表面置冰泥。体外循环浅中低温25例，深低温停循环1例。麻醉后均经食管超声(TEE)观察主动脉瓣关闭不全情况。术中经升主动脉切口暴露观察瓣叶情况，选择合适的主动脉瓣成形方法。具体主动脉瓣瓣叶情况及手术方式见表1。同期行二尖瓣置换术5例，二尖瓣成形术6例，室缺修补术2例，升主动脉成形术1例，三尖瓣置换术1例，三尖瓣成形术8例，冠状动脉旁路移植术1例，左房血栓清除术4例，射频消融术1例。 主动脉阻断时间41～76 min，体外循环时间52～108 min。术中反复注水试验明确瓣叶对合效果，复跳后通过TEE评估主动脉瓣启闭情况。术后根据注水试验及TEE评估主动脉瓣成形效果。

表1 主动脉瓣成形手术方式

1.3结果26例患者中1例为3岁儿童，余25例均为成人。25例成人患者中1例围术期并发肺部感染在院死亡；1例围术期并发呼吸衰竭，经相应处理后痊愈出院。术后随访6个月～3 a，成人患者中1例于术后9个月因感染性心内膜炎行瓣膜置换；余23例中，21例主动脉瓣无反流，2例为轻度反流(此2例患者术前系主动脉瓣重度关闭不全)。术后心功能改善情况见表2。3岁患儿系膜周部大室缺引起无冠瓣脱垂，行瓣叶脱垂部分折叠术。术后随访主动脉瓣无反流，左心室舒张末期内径、左房径较术前明显减小。

表2 成人患者术前、术后6个月心脏指标对比(n=25)

LA：左房径；LVEDd:左室舒张末期内径；LVEF：左室射血分数;1 mmHg=0.133 kPa

2 讨论

美国心脏学会(AHA)[3]指出，主动脉瓣成形术适用于大部分主动脉瓣关闭不全的患者，而能否施行主动脉瓣成形术取决于主动脉瓣关闭不全的病因。Carpentier[4]总结认为80%的先天性主动脉瓣畸形及瓣叶质量尚好的风湿性瓣叶改变、感染性病变致部分穿孔的瓣叶以及瓣环扩张所致的主动脉瓣关闭不全，可行主动脉瓣成形术。

风湿性疾病是引起主动脉瓣关闭不全最常见的病因，多由于瓣叶钙化增厚、交界粘连融合、瓣叶脱垂而引起瓣叶对合不良及活动度降低[5]。目前国内外对风湿性主动脉瓣关闭不全行瓣膜成形术的报道及远期随访较少。Carr等[6]对761例成人风湿性主动脉瓣关闭不全实施成形术，认为对于瓣叶轻度钙化增厚者，可自左室流出道开始剥离增厚瓣叶至主动脉瓣尖缘；可将交界粘连融合处切开以改善瓣叶对合，必要时缝合加固交界区域以改善瓣叶关闭功能；对于冗长脱垂的瓣叶组织，可将脱垂瓣叶折叠悬吊以恢复瓣叶对合。对瓣叶钙化增厚明显且闭合情况下各瓣叶对合缘小于3 mm者，主张行瓣膜置换术[7]。Tourmousoglou等[8]发现远期复发的风湿性活动和缝合线裂开是造成二次手术的主要原因，但考虑到瓣膜成形可避免抗凝相关并发症的优势以及目前外科二次手术的安全性，对适合的主动脉瓣病变仍应果断成形。张力等[9]报道了34例主动脉瓣成形术治疗风湿性主动脉瓣关闭不全的经验及7 a随访结果，无再次手术病例。本组19(73.1 %)例患者病因为风心病，其中4例术中成形效果差，行瓣膜置换时出现环径匹配受限，于术中使用抗钙化心包片制作瓣叶进行置换；余15例根据病变情况行成形术，1例术后早期因肺部感染院内死亡，1例术后9个月因感染性心内膜炎再次手术，13例术后早期随访仅1例为轻度关闭不全，均未发生反流。

另一导致主动脉瓣关闭不全的常见原因为先天性主动脉瓣叶发育畸形，常见的是二瓣化畸形，融合瓣叶的延长造成了瓣叶脱垂，脊部三角形切除并间断缝合使畸形三叶瓣二瓣化是成形的有效方法[10]。Rao等[11]发现先天性室间隔缺损易致主动脉瓣叶组织受力不均进而导致瓣叶畸形发育或脱垂,成形术中期随访效果良好，远期随访显示大多数患者最终都需接受人工瓣植入。本组1例3岁儿童，系膜周部大室缺引起无冠瓣脱垂，1例年轻患者系干下型室缺引起右冠瓣脱垂，余2例年轻患者为二瓣化畸形。3例年轻患者均因抗凝药物对远期生活质量的影响而拒绝行瓣膜置换术。术后近期随访效果良好，远期效果仍在观察中。

心内膜炎引起瓣叶穿孔也可导致主动脉瓣关闭不全，因穿孔处所受压力较高，处理不当易导致较高的失败率[12]。在处理方式上，文献[13]报道自体、同源和异种心包组织修补瓣叶穿孔均可取得较好的中远期效果。Schäefers等[14]发现自体心包片在修补瓣叶穿孔时的生长潜力与窦管交界处血管壁自然生长潜力相当。David[15]应用分子材料细胞外基质修补瓣叶穿孔取得了良好的近中期效果。CardioCel心包片[16]是一种不使用戊二醛制造的牛心包补片，在早期实验模型和临床研究中效果满意。本组多选择自体心包或抗钙化心包补片。本组1例右冠瓣局限性穿孔较小，使用自体心包补片连续缝合；1例无冠瓣穿孔较大伴瓣叶弹性差，裁剪抗钙化心包补片制作单瓣叶进行置换；术后随访均未发生反流。

主动脉夹层、马凡氏综合征主要是由于窦管结合部或瓣环扩张导致的主动脉瓣关闭不全，通常瓣叶质量正常[17]。文献[18]报道马凡氏综合征行保留瓣膜的根部重建比Bentall术远期疗效更佳。本组1例马凡氏综合征，患者瓣叶质量尚可，术中予以行David(保留主动脉瓣的根部成形)术，术后瓣膜关闭不全程度由重度改善为轻度。

若术中成形效果差且瓣膜置换时瓣与环径匹配受限，强行置换有损主动脉瓣架结构而不利于术后左心功能恢复；老年患者若因生物瓣匹配受限而使用机械瓣，还将面临长期服药负担和出血血栓事件风险。对于此类特殊情况，Ozaki等[19]提出新型自体心包主动脉瓣成形术(aortic valve neo-cuspidizationg,AVneo)，并在一项404例临床研究中取得了满意的近中期效果。韩杰等[20]应用AVneo的单中心研究随访也取得良好的近中期效果。本组4例术中采用抗钙化牛心包补片[国食药监械(准)字2007第3460542号]，经AVneo手术塞规制作瓣叶进行瓣叶置换。该种牛心包片是生物瓣制作材料，经羟基铬处理后具有抗钙化效果[21]。此4例术后近期随访无反流。除外老年患者生物瓣置换出现环径匹配受限的情况，儿童和育龄期妇女自身瓣叶成形效果欠佳时，也可考虑应用抗钙化牛心包片制作瓣叶进行置换。

在主动脉瓣成形术完成术中操作后需行注水试验，轻轻牵拉瓣膜边缘观察缘对缘情况；复跳后观察左室是否充胀。但这些对于主动脉瓣的功能评估均不确切。经TEE评估瓣膜成形效果已逐步成为金标准[22]。本组26例患者术中复跳后均经TEE检查证实效果良好，无需重新手术。

目前尚无主动脉瓣成形术与主动脉瓣置换术直接的临床对比。文献报道[23-24]主动脉瓣关闭不全行主动脉瓣成形术与生物瓣膜置换术后10 a疗效数据相当，但目前尚无二者超过10 a耐久性比较的研究[25]。主动脉瓣机械瓣置换术后10 a免于瓣膜抗凝相关并发症概率仅为46.8%，心内膜炎年发生率为5.2%，年血栓栓塞率为3%，年出血事件率5%[26]。本组在院死亡率3.8%(1/26)，心内膜炎发生率3.8%(1/26)，无严重复发主动脉瓣关闭不全、血栓栓塞、脑出血事件发生，因样本量较小，随访时间短，远期效果有待进一步大样本统计分析。

主动脉瓣成形术是主动脉瓣疾病治疗方法的重要部分，是一种发展中的技术，在适合的患者中，严格掌握适应证，其近中期效果令人满意，远期效果有待进一步观察总结。