韩月霞，杨海军，李吉林，李欣然，周福有， 鲍启德， 樊冰雨， 程 锟，)， 韩雪娜， 王 苒 ， 宋 昕，赵学科，王立东

1)郑州大学第一附属医院河南省食管癌重点开放实验室；省部共建食管癌防治国家重点实验室 郑州 450052 2)安阳肿瘤医院病理科 河南安阳 455000 3)林州市食管癌医院病理科 河南林州 456592 4)安阳市肿瘤医院胸外科 河南安阳455000 5)安阳市地区医院肿瘤科 河南安阳455000 6)郑州大学基础医学院病理学与病理生理学教研室 郑州450001

贲门腺癌(gastric cardia adenocarcinoma，GCA)是一种常见的上消化道恶性肿瘤，其发病率不断上升[1],目前治疗方式仍以手术切除为主，不同病期患者术后生存状况明显不同，甚至相近或相同病期的患者经过同等手术及综合治疗后其生存质量仍差异明显[2]。因此对于临床医师而言，有必要了解早期与中晚期GCA患者的术后生存状况及其影响因素，从而采取更好的治疗方式，以提高患者术后生存质量。本研究从河南省食管癌重点开放实验室50万例食管癌和贲门癌临床信息数据库中选取5 596例早期和中晚期GCA患者的临床病理及随访资料进行回顾性分析，探讨早期及中晚期GCA术后预后的影响因素，为优化GCA的临床治疗方案提供理论依据。

1 对象与方法

1.1研究对象本组5 596例病例纳入标准: 患者来源于河南省同级别医院；均来自GCA高发区；均经术后病理确诊；未合并其他恶性肿瘤，且非双灶或多灶GCA患者；均未行新辅助治疗。参考第 6版食管癌国际 TNM 分期标准[3]，早期(TNMⅠ期)335例，男253例，女82例，男女比例为3.08∶1；中期(TNM Ⅱ～Ⅲ期)5 168例，其中男3 996例，女1 172例，男女比例为3.41∶1；晚期(TNM Ⅳ期)93例，其中男72例，女21例，男女比例为1.42∶1。

1.2随访随访起始时间为患者病理确诊时间，末次随访时间为2018年8月。采用入户和电话问卷调查的方式随访。出院后第一年每3个月随访一次，以后每年随访一次。终点事件为死亡。

1.3统计学处理采用Excel录入数据，使用SPSS 21.0处理。采用Kaplan-Meier法绘制不同临床病理特征患者的生存曲线并进行log-rank检验；采用Cox回归模型对GCA术后预后影响因素进行筛选；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1不同临床病理特征患者Kaplan-Meier生存曲线的比较早期GCA患者分析结果见表1，可以看出，确诊年龄≥60岁、有癌栓、非溃疡浸润型、黏膜内浸润的患者中位生存期较短。中晚期患者的分析结果见表2，可以看出，男性、确诊年龄≥60岁、有癌栓、溃疡浸润型、中低分化、浆膜和浆膜外浸润的患者中位生存期较短。

表1 不同临床病理特征早期GCA患者Kaplan-Meier生存曲线的比较

表2 不同临床病理特征中晚期GCA患者Kaplan-Meier生存曲线的比较

续表2

2.2Cox回归分析结果变量赋值见表3。Cox回归结果见表4和表5。结果显示：确诊年龄≥60岁、有癌栓是所有病期贲门癌患者死亡的独立危险因素，而男性、溃疡浸润型、分化差、浸润程度深是中晚期贲门癌患者死亡的独立危险因素(P<0.05)。

表3 变量赋值表

表4 早期患者Cox回归分析结果

表5 中晚期患者Cox回归分析结果

3 讨论

本研究结果显示，确诊年龄≥60岁是所有病期GCA患者术后预后的独立危险因素。确诊年龄越大意味着手术年龄越大。老年患者身体机能和抵抗力差于年轻患者，手术耐受力差，术后并发症发生率也会增加。已有研究[4]表明老年GCA患者较年轻患者术后更容易发生肺部感染。此外，老年患者多合并有慢性器质性疾病，尤其是心脑血管疾病，这些疾病容易引起患者术后抵抗力降低，从而导致机体代谢和调节功能紊乱。高血压、高血脂、糖尿病是手术高危因素，会增加老年患者术后并发症的风险。

脉管癌栓是指肿瘤临近组织微淋巴管或血管有癌细胞浸润[5-6]，是引起肿瘤浸润和转移的重要因素[7-8]。本研究结果表明，脉管有癌栓是所有病期GCA患者术后预后的独立危险因素。脉管癌栓很有可能是肿瘤淋巴结转移或者远处转移的亚临床期。我们认为脉管癌栓的发生要先于淋巴结转移，即使在术前或术中没有发现淋巴结转移，但是存在脉管癌栓的患者癌栓内的癌细胞很可能已经游离，已经发生了远处转移。

早期GCA不存在转移现象,复发也很少见，所以早期与中晚期GCA患者的术后生存影响因素有可能不同。已有学者[9]研究认为女性为食管鳞癌预后的保护因素，雌激素能有效预防食管鳞癌的发生，抑制食管鳞癌的复发和转移。而肿瘤分化程度、大体类型、浸润程度与食管癌的淋巴结转移密切相关[10-12]。GCA与食管鳞癌同为常见的上消化道肿瘤，其症状相似，解剖部位相邻且临床上时常同时发生，已有“姊妹癌”一说，所以我们推测GCA中也存在相似的情况。本研究结果显示，男性、肿瘤为溃疡浸润型、低分化及浸润程度深是中晚期GCA患者术后预后的独立危险因素。

综上所述，确诊年龄≥60岁、有癌栓是所有病期GCA患者术后预后的独立危险因素，而男性、溃疡浸润型、低分化、浸润程度深是中晚期患者术后预后的独立危险因素。本研究结果有助于完善GCA的TNM分期，为GCA的术后放化疗、基因检测、靶向治疗和其他综合治疗提供理论依据。