袁志国，刘新法，张杰，项冬，满金钰，谢国柱

(泰州市人民医院，江苏泰州 225300)

随着国家二胎政策的放开，剖宫产手术逐年增加，剖宫产术后镇痛的舒适性、安全性成为极为重要的问题[1]。不同的术后镇痛配方是否对产妇凝血功能产生影响，是围产期医学亟待解决的问题[2]。酮咯酸氨丁三醇(KT)是一种非甾体类药物，主要通过抑制环氧合酶使前列腺素的合成减少，发挥外周与中枢双重镇痛作用，且减少血小板的聚集[3～5]。血栓弹力图(TEG)是一项以图形的方式，动态、完整地监测从凝血开始到血凝块形成以及纤维蛋白溶解全过程的检测方法[6,7]。但用TEG对剖宫产产妇进行凝血功能评价来观察KT影响的研究较少。本研究通过观察剖宫产结束前静脉注射KT复合舒芬太尼后镇痛效果，并采用TEG监测产妇凝血功能，旨在探讨KT用于剖宫产术后的镇痛效果及对产妇的凝血功能影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1～11月在我院选择蛛网膜下腔阻滞麻醉下行择期剖宫产者60例，ASA I或Ⅱ级，产妇年龄22～34岁，体质量52～83 kg。将其随机分为实验组和对照组，每组30例。实验组年龄(28.5±2.8)岁，BMI 26.1±2.6；对照组年龄(27.3±3.4)岁，BMI 25.5±3.3；两组年龄及BMI比较差异无统计学意义。排除标准：妊娠期高血压；妊娠期糖尿病；甲状腺功能亢进；凝血功能异常；合并出血倾向疾病；严重心脑血管疾病；肝肾功能异常；内分泌疾病；精神疾病；神经系统疾病；存在椎管阻滞禁忌证。本研究经本院伦理委员会批准，所有对象签署知情同意书。

1.2 麻醉与镇痛 两组入室后开放上肢静脉通路，静滴乳酸林格注射液500 mL，常规鼻导管吸氧(2 L/min)。常规监测血压、心电图、心率、脉搏氧饱和度，系统自动采集数据。患者取右侧卧位，选择L2～3作穿刺点，穿刺成功后给药0.75%布比卡因1.3 mL，回抽脑脊液至3 mL，推注至蛛网膜下腔，10～12 s推注完毕。手术结束后连接患者自动控制镇痛泵，实验组镇痛液用KT 3 mg/kg复合舒芬太尼1 μg/kg，加入生理盐水中至100 mL；对照组用舒芬太尼1 μg/kg，加入生理盐水中至100 mL；每泵均加入阿扎司琼10 mg预防镇痛后的恶心、呕吐。两组经静脉自控镇痛(PCIA)输注速度2 mL/h，PCIA剂量2 mL/次，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 ①采用视觉模拟评分法(VAS)和痛阀值评价镇痛效果。术后6、12、24、48 h进行VAS评分，评分0分为不痛，10分为无法忍受的剧痛。于术前、复苏后及术后4、8、24 h对患者进行痛阈值测定，每个时点测定3次，每次间隔1 min，以平均值作为此时痛阈值。②在完成术后镇痛治疗时，评估患者对术后镇痛治疗期间的镇痛满意度。完全无痛为1分，有时轻微疼痛为2分，持续轻度疼痛或有时中度疼痛为3分，持续中度疼痛或有时重度疼痛为4分，持续重度疼痛为5分，1～2分为镇痛满意。③分别于麻醉前(T1)、术后1 d(T2)、术后2 d(T3)抽取上肢静脉血行TEG分析，测定反应时间(R)、血凝块形成时间(K)、血凝块聚合形成速率(α角)、最大振幅(MA)，并于T2、T3采用双下肢B超观察有无下肢深静脉血栓(DVT)形成，并观察术后出血量。④观察并记录两组镇痛后恶心、呕吐、头晕、腹胀、皮肤瘙痒不良反应发生情况。

2 结果

实验组、对照组手术时间分别为(48.6±4.1)、(50.5±3.3)min，输入液体量分别为(1 189±195)、(1 238±176)mL，术中出血量分别为(157±23)、(162±29)mL，两组比较差异无统计学意义。

2.1 两组镇痛效果比较 见表1、2。

表1 两组VAS评分比较(分，

注：与对照组比较，aP<0.05。

表2 两组痛阀值比较

注：与本组术前比较，aP<0.05；与对照组同时点比较，bP<0.05。

2.2 两组镇痛满意度比较 实验组、对照组镇痛满意度分别为83.3%(25/30)、63.3%(19/30)，两组比较P<0.05。

2.3 两组TEG分析结果比较 两组TEG分析结果比较见表3。实验组、对照组术后出血量分别为(48±10)、(50±9)mL，两组比较差异无统计学意义。

2.4 两组不良发应发生情况比较 见表4。

3 讨论

剖宫产手术的创伤和疼痛可引起伤害性刺激，引起全身应激，对产妇机体神经内分泌免疫及凝血功能影响巨大，可导致产妇血小板凝聚力及数量增加，所以术后产妇易发生DVT[8]。DVT是剖宫产术后的严重并发症，极大地威胁着产妇的安全，如何降低DVT的发生是研究重点，相关报道指出良好的镇痛有利于抑制有害应激反应，降低血小板活性，降低血液凝固性，有助于预防DVT的发生[9]。目前相关镇痛研究取得了一定进展，邓应峰等[10]在联合用药用于剖宫产术镇痛方面取得重要临床结果，发现低剂量吗啡、布托啡诺联合罗哌卡因硬膜外持续泵入用于产妇,术后镇痛效果确切，不良反应发生率低，值得推广；李条珍等[11]应用电针刺激治疗，为剖宫产术后镇痛提供了新的理论依据。KT通过提前注射达到镇痛的效果，即在伤害性刺激作用于身体之前采取一定的措施，防止中枢神经系统敏感化，从而消除或减轻术后疼痛，可与阿片类药物(如舒芬太尼)辅助用于术后止痛[5,12,13]。其主要是通过抑制外周组织和中枢神经系统中的环氧合酶使前列腺素的合成减少，从而减轻炎症反应及炎性介质对周围的刺激，达到镇痛的目的。

表3 两组TEG参数比较

注：与本组T1时比较，aP<0.05；与对照组同时点比较，bP<0.05。

表4 两组不良反应比较[例(%)]

注：与对照组比较，aP<0.05。

本研究对剖宫产术后镇痛效果进行VAS评分及痛阀值测定，发现实验组VAS评分在6、12、24 h均低于对照组，表明实验组镇痛效果明显优于对照组；两组术前痛阀值较低，术后镇痛处理后痛阀值均升高，表明KT联合或单用舒芬太尼均可以提高剖宫产术后患者疼痛承受能力，这与郭东升[14]研究结果类似；另外，复苏后及术后4、8、24 h实验组痛阀值高于对照组，表明KT联合舒芬太尼对剖宫产术后镇痛效果更好、更持久。同时本研究镇痛满意度结果显示，实验组满意度高于对照组，表明KT复合舒芬太尼在剖宫产术后镇痛效果优于单用舒芬太尼。

TEG是一项以图形的方式，动态、完整地监测从凝血开始到血凝块形成以及纤维蛋白溶解全过程的检测方法，研究表明TEG在评估凝血功能状态方面优于凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间等常规方法[15～17]。另有研究表明，MA值和发生血栓的概率有较高的敏感性和特异性，MA值增高，发生血栓的概率明显增加，运用TEG来检测患者的血凝状态，并根据结果进行预防性治疗有助于减少血栓事件的发生[18]。本研究发现，对照组30例患者α角、MA值在T2、T3时点较T0时增大，而R、K减小，且对照组有6例发生了深静脉血栓；实验组T2、T3时较T0时几乎无差异，且与对照组T2、T3时比较，实验组R、K值增大，α角、MA值降低，且术后出血量与对照组无差异，说明KT在产生减少血小板聚集的同时，但并未引起出血量增加。KT抑制花生四烯酸和胶原引起的血小板凝集，但是不抑制腺苷二磷酸引起的血小板凝集，延长平均出血时间。KT属于异丁芬酸类NSAIDs，具有解热、镇痛和抗炎作用，无停药反应和耐受性，无呼吸抑制作用。本研究发现实验组镇痛满意度高于对照组，这可能与KT能有效抑制前列腺素生物合成，减轻患者术后炎性疼痛有关。KT注射液作为靶向制剂，对疼痛部位具有选择性，而在正常组织分布很少[19]，其安全性较高，不良反应如恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制等发生率低。机制不同的两种镇痛药作用于传导疼痛的不同层面，从而干预了多层面的感知传导，实现不同机理药物的叠加或协同作用；抑制中枢神经系统与外周的疼痛信号触发，增强了术后止痛效果[20～22]。本研究中实验组患者恶心、呕吐、头晕、腹胀和皮肤瘙痒等不良反应发生率低于对照组，考虑为NSAIDs部分抑制了呕吐中枢的化学感受的炎性释放所致[23]。

综上所述，KT复合舒芬太尼用于剖宫产术后镇痛效果好，可一定程度改善患者高凝状态且不增加出血量，不良反应发生率低，值得在临床推广应用。