朱丽娟，孙德华，姜志明，李涛

(1潍坊医学院，山东潍坊 261053；2山东省千佛山医院)

鲍曼不动杆菌是非发酵革兰阴性杆菌，肺炎克雷伯菌为发酵革兰阴性杆菌，两者均广泛的存在于自然界中，是人体呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道及皮肤的定植菌群，属于条件致病菌。近年来，我国医院内细菌感染及耐药问题日益严峻，其中鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌是感染常见的致病菌。有研究显示，ICU内鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌的感染率、耐药率均较普通病房高[1]。因此，定期、系统地监测鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯菌的分布及耐药趋势，掌握本省该菌流行病学变化特征，对早期、合理指导应用抗菌药物及制定有效合理的防治措施具有重大意义。本研究对2010～2017年山东省34所医院ICU临床分离的鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯菌来源分布及耐药趋势进行回顾性分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 收集山东省ICU细菌耐药监测协作医院网平台2010年1月1日～2017年12月31日34所医院各自临床分离的病原菌。其病原菌标本来源包括呼吸道标本、血标本、尿标本、引流液标本、伤口渗液、脑脊液。剔除重复菌株(同一患者同一部位同一菌株只计1例)。

1.2 菌株鉴定及药敏试验 按照《全国临床检验操作规程》对细菌进行培养，采用API鉴定系统对细菌进行鉴定。细菌药物敏感性试验使用纸片扩散法(K-B法)。

1.3 统计学方法 采用WHONET5.6软件，对抗菌药物耐药性结果进行统计分析。药敏试验结果按照美国临床和实验室协会标准(CLSI 2016版)执行标准判断，以敏感、中介、耐药报告结果。

2 结果

2.1 鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯菌来源分布情况 山东省ICU细菌耐药监测协作医院网平台2010～2017年临床共分离出病原菌87 542株(已剔除重复菌株)，其中鲍曼不动杆菌分离25 299株(28.90%)、肺炎克雷伯菌分离13 538株(15.46%)；鲍曼不动杆菌2010年、2017年检出率由24.23%增加至32.25%，肺炎克雷伯菌2010年、2017年检出率由13.94%增加至17.44%，详见表1。鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌标本最主要来源均为呼吸道标本(包括痰液、咽试子、肺泡灌洗液)，分别为84.33%和79.59%，其次是血标本、尿标本、引流液标本、伤口渗液和脑脊液，见表2、3。

表1 2010～2017年鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯

表2 鲍曼不动杆菌标本来源情况[株(%)]

表3 肺炎克雷伯菌标本来源情况[株(%)]

2.2 鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌耐药情况

2.2.1 鲍曼不动杆菌耐药率 该协作医院监测平台显示,近8年分离的鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率整体是上升趋势，其中对米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率相对稍低(<60%)，对美罗培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、环丙沙星耐药率高(>90%)，对阿米卡星、左氧氟沙星耐药率基本持平，详见表4。

表4 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率(%)

2.2.2 肺炎克雷伯菌耐药率 该协作医院监测平台显示，近8年分离的肺炎克雷伯菌对美罗培南、亚胺培南耐药率低(<10%)，但逐年呈上升趋势；对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均呈逐年增高趋势，其增长幅度超过30%；对环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南的耐药率2010～2014年有下降趋势，但2015～2017年其耐药率呈上升趋势，2017年其耐药率均超过50%；对阿米卡星的耐药率有下降趋势，由2010年的33.5%降至2017年14.75%；详见表5。

表5 肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率(%)

3 讨论

感染是ICU患者死亡的重要原因之一，感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主，其中鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌是较常见条件致病菌，其对环境有较强的适应能力，可导致各种严重的感染，如呼吸道、血液、消化道、泌尿道、生殖道及外科手术切口感染等[2,3]。21世纪以来，由于广谱抗菌药物、激素及免疫抑制剂的大量使用，各种侵入性诊治操作不断普及，且鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌的耐药机制均极为复杂，其细菌耐药菌株逐渐增多。因此如何控制ICU细菌感染、加强监测耐药菌的分布及耐药趋势变化已成为临床医务人员关注的热点[4～6]。

本研究结果显示，2010～2017年该协作医院监测平台共分离病原菌87 542株，鲍曼不动杆菌检出率为28.90%，每年检出率分别为24.23%、26.32%、22.04%、31.99%、32.92%、30.16%、30.15%、32.25%，除2012年略有下降外，其总体呈增加趋势；肺炎克雷伯菌检出率为15.46%，每年检出率分别为13.94%、17.77%、13.38%、17.58%、18.15%、18.33%、17.70%、17.44%，除2012年略有下降外，其总体也呈增加趋势，与CHINET报道基本相同[7,8]。8年间该协作医院监测平台分离的鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌标本来源分布变化不显著，均以呼吸道标本为主，分别为84.33%和79.59%，其次是血标本、尿标本、静脉导管标本、伤口渗液和脑脊液，与相关报道[2]相似，提示鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌是呼吸道感染的主要致病菌。人工气道、机械通气可引起呼吸道黏膜损伤，导致呼吸道黏膜屏障受损，其防御功能下降，呼吸道条件致病菌感染率增加[9]。此外，还可能与ICU患者病情危重、长期卧床、免疫力低下、多器官衰竭等因素有关，从而导致细菌内、外源性感染率增加[7]。

本研究显示，2010～2017年山东省鲍曼不动杆菌对米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率相对较低(<60%)，但其呈上升趋势；对阿米卡星、左氧氟沙星的耐药率偏高(>60%)，呈逐年增加趋势，但8年间其增加幅度<10%；对美罗培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、环丙沙星的耐药率最高，2017年其耐药率均超过90%，表明耐药形势严峻。鲍曼不动杆菌耐药的机制十分复杂，主要包括：产生β内酰胺酶、细胞外膜蛋白缺失、细胞外排泵激活导致对β内酰胺酶类抗菌药物耐药，其中产β内酰胺酶为主要机制，B类的金属酶(MBLs)、D类的苯唑西林酶(OXA型)等表达增多是耐碳青霉烯类细菌增多的主要因素[10,11]。曾经碳青霉烯类抗菌药物是治疗鲍曼不动杆菌的首选药物[12]。但近年来，由于碳青霉烯类抗菌药物广泛使用，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药日趋严峻，本研究显示鲍曼不动杆菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率高达90%，与国内的文献[13]报道类似。鲍曼不动杆菌药敏试验及耐药动态变化趋势提示，目前临床上给予单一抗菌药物抗感染效果不佳，应联合使用抗菌药物，并密切观察联合用药后效果。

2010～2017年山东省肺炎克雷伯菌对美罗培南耐药率分别为3.18%、4.96%、5.94%、5.73%、6.83%、7.23%、8.56%、9.42%，对亚胺培南的耐药率分别为3.39%、4.09%、6.28%、6.41%、6.96%、8.89%、9.35%、9.93%，表明美罗培南和亚胺培南仍是肺炎克雷伯菌感染治疗的首选药物，但其耐药率呈逐年增加趋势。对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均呈逐年增长趋势，其增长幅度超过30%；对环丙沙星、左氧氟沙星、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南的耐药率2010～2014年有下降趋势，但2015～2017年其耐药率呈上升趋势，2017年其耐药率均超过50%；而肺炎克雷伯菌对阿米卡星的耐药率有下降趋势，由2010年的33.5%降至2017年14.75%，与CHINET报道类似[7]。这可能与其抗菌药物使用的频度下降、碳青霉烯类药物的广泛使用及产超广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷伯菌增多有关。

综上所述，2010～2017年山东省ICU鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌标本来源以呼吸道标本为主；其检出率和耐药率均呈增加趋势，尤其是耐碳青霉烯类药物情况愈发严重，这警示我们应合理使用碳青霉烯类药物。合理使用抗生素是减缓耐药菌产生的关键；加强对耐药菌的监测及隔离工作、提高医务人员手卫生依从性和无菌观念、抗菌药物科学化管理是减少细菌耐药传播的重要手段。因此，有必要继续加强细菌耐药监测，完善感染控制措施，规范化使用抗菌药物，降低耐药菌的产生。