王振宇，李映桃，郭慧，钟彩娟，陈佳，梁黎璇，龙土红

(1广州医科大学附属第三医院，广州 510150；2广州医科大学)

妊娠合并糖尿病(GDM)是导致胚胎停育、早产、妊娠期高血压疾病、羊水异常、胎儿宫内窘迫或生长受限，甚至围产儿死亡的重要原因。随着我国全面二孩政策的实施，≥35岁的高龄产妇(AMA)所占比例急剧增加[1]，AMA的GDM发生率是25岁以下孕妇的5.2倍[2]。GDM的发生与孕妇年龄的相关性及其临床特点，国内报道不多。本研究采用回顾性病例调查，进行相关分析并报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月1日～2016年12月30日在广州医科大学附属第三医院产科分娩的29 604例产妇，年龄为(29.54±4.59)岁；≤24岁3 561例、25～29岁12 415例、30～34岁9 325例、35～39岁3 514例、≥40岁789例(产妇分娩时周岁年龄)，其中AMA共4 573例(27.6%)。

1.2 研究方法 GDM诊断标准以及妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎膜早破、羊水过多、羊水过少、早产、死胎、产后出血的诊断标准均参照《妇产科学》(第8版)[1]，统计GDM发生情况及不同年龄段GDM产妇分娩并发症发生情况。数据处理采用SPSS22.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验或Fisher′s精确概率法；将25～29岁年龄段发生不良妊娠结局风险设为1，应用二元Logistic回归分析计算其他年龄段的相对危险度(OR)及95%CI。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GDM发生情况 29 604例产妇中，GDM产妇4 025例(13.59%)，其中≤24岁181例、25～29岁1 209例、30～34岁1 521例、35～39岁875例、≥40岁239例。随着孕产妇年龄的增长，GDM的发病率逐渐上升(P<0.05)。

2.2 GDM分娩并发症与产妇年龄的关系 不同年龄段GDM产妇分娩并发症发生情况见表1。

2.3 不同年龄段GDM产妇相对25～29岁年龄段分娩并发症发生风险 以25～29岁年龄段发生不良妊娠结局风险设为1，其他年龄段相对于25～29岁并发症发生的OR，见表2。

表1 不同年龄段GDM产妇分娩并发症发生情况[例(%)]

表2 其他年龄段相对于25～29岁并发症发生的OR(95% CI)

注：#P<0.05。

3 讨论

从“单独二孩”政策的实施至“全面二孩”，AMA从12.2%升至19.9%，≥40岁比例大幅增加[3]。国外报道，35～49岁的AMA从1988年的23.9%升高到2008年的29.8%[4]。年龄是GDM的高危因素，孕妇年龄>30岁，GDM发生率明显增加，GDM发生率是25岁以下的5.2倍[5]。本院分娩的产妇分娩年龄为(29.54±4.59)岁，与国内调查结果相仿[6]。2012～2016年GDM发病率逐渐升高，且稍高于国外报道的11.83%～14.00%[7,8]。本研究中≤24岁、25～29岁、30～34岁、35～39岁、≥40岁5个年龄段，随着孕产妇年龄的增长，GDM的发病率随之增高。AMA好发GDM的病因不清，可能与随着年龄增长胰岛素受体及其胰岛素亲和力下降有关，也与随年龄增长胰动脉硬化所造成胰腺缺血有关[9]。

AMA合并GDM易出现围生期母儿不良预后，发生妊娠期合并症的风险较适龄产妇高[10]。尤其是≥40岁GDM者，出现不良妊娠结局的风险是适龄产妇2～3倍。本研究发现，AMA合并GDM剖宫产发生率为60%以上(713/1 114)，且发病风险随年龄增大而升高。可能原因为GDM发生的巨大儿和胎儿宫内窘迫比例高，增加了急诊或择期剖宫产率。AMA初产合并GDM者，多认为孕期艰难，胎儿宝贵，期望值较高，不愿承担自然分娩过程中的一系列风险，而医师出于安全及医疗环境的考虑，也选择放宽剖宫产的指征。

非AMA孕妇子痫前期的发生率为3%～4%，>40岁者子痫前期的发生率为5%～10%，>50岁上升至35%。妊娠期糖代谢异常，过度分泌应激激素以及循环血液中胰岛素过量刺激神经系统兴奋致血压升高[11]，增加了子痫前期的发生率。不同程度糖代谢异常，其子痫前期发生率不同。糖代谢异常程度越严重，子痫前期的发生风险度越高[12]。本研究发现，随年龄增长子痫前期发生率和风险均增高。此外，≤24岁比25～29岁孕妇子痫前期发病风险高，一方面可能与低龄妊娠的产妇没有规律产检的比率高、不能及时发现高血压而尽早治疗有关，另一方面低龄妊娠妇女可能因子宫发育不够完善而影响胎盘着床，胎盘浅着床又导致了子痫前期发生。

前置胎盘的发生原因尚不明确，可能与多次宫腔操作史及辅助生殖技术的应用有关[1]。“二孩”政策开放后，高龄女性妊娠的比例增加，其中不乏有多次宫腔操作史和不孕的女性。多次宫腔操作史，可引起子宫内膜受损，当受精卵植入子宫蜕膜时，因血液供给不足，为了摄取足够营养而胎盘面积扩大，甚至伸展到子宫下段。辅助生殖技术的应用可造成当受精卵抵达子宫腔时，其滋养层发育迟缓，尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。也可因为多胎妊娠由于胎盘面积大，延伸至子宫下段甚至达到宫颈内口。这些高龄女性妊娠，增加了其自身发生前置胎盘的风险。>40岁的初产妇发生前置胎盘的风险约是20～29岁初产妇的10倍[13]。本研究发现随着年龄的增长，发生前置胎盘的孕妇由≤24岁的2.2%，上升到≥40岁的6.3%。发生风险也随着年龄增长而升高，≥40岁发生前置胎盘的风险为25～29岁的2.302倍。

AMA与早产有密切的相关性，即AMA是早产的独立发病因素[14]。GDM严重程度与早产有关，孕期血糖水平增高增加了自发性早产的风险，血糖控制可降低早产的风险[15]。若AMA合并GDM则更加重了胎儿发生早产的风险。本研究发现，早产发病率及发生风险在各年龄段呈U形分布，且早产发生率和风险随年龄的增长均增高。

有研究[16]认为，胎死宫内随年龄增长而增长。随着妊娠年龄的增加，全身血管硬化痉挛，发生妊娠期高血压疾病、糖尿病等病理妊娠及胎盘脐带异常、胎儿染色体异常、胎儿畸形、胎儿先天性疾病的风险均增加，这些风险的增加均可以导致胎儿宫内缺氧，最终导致死胎的发生[17]。而GDM易引发低血糖、酮症酸中毒、妊娠期高血压疾病、胎盘微环境改变、胎儿畸形等改变引起死胎。但本研究并未观察到AMA合并糖尿病与胎死宫内的显著关系。可能是由于现阶段开展了多种形式的健康教育，诊治规范，因此大大地降低了胎死宫内的发生。

另外，≥40岁产妇羊水过多发生风险是25～29岁的3.186倍，这可能与高龄血糖控制不佳引起胎儿高血糖导致渗透性利尿有关。研究[18]报道，低龄妊娠和AMA易发生胎儿发育迟缓或出生低体质量，但本研究只发现≥40岁产妇发生小于胎龄儿的风险是25～29岁的2.356倍，未发现其他年龄段与对照的差异。

综上所述，AMA合并GDM者由于高龄和高血糖的综合病理作用，对母儿的影响较大。产科临床医师应该高度重视其特殊性及母儿影响的严重性，切实做好孕前宣教工作及孕后的监测工作，使糖尿病对高龄孕妇及围产儿的不良影响减至最低，尽量保障母婴安全。