马莎莎，韩海霞，高天勤，刘莉

(1.滨州医学院，山东 滨州 256600；2.滨州医学院附属医院，山东 滨州 256603)

随着社会经济飞速发展，生活节奏越来越快，生活、工作压力剧增，睡眠障碍的人群越来越多，且呈现年轻化，镇静催眠药在治疗失眠的同时，导致意外中毒的情况也随之增多[1]。根据美国中毒控制中心国家中毒数据系统(NPDS)报告：镇静催眠药位居2014年毒物暴露中毒物类物质第五位[2]。目前临床常用纳洛酮与氟马西尼、醒脑静与氟马西尼两种药物联合治疗镇静催眠药物中毒，但是两种方案之间治疗有无差异尚不清楚。因此，通过回顾2016年1月～2018年12月我院急诊科镇静催眠药中毒患者病例资料，分析两种联合治疗疗效，以确定最佳治疗方法。

1 资料与方法

1.1 病例选择 从病历系统筛选2016年1月至2018年12月山东省某三级甲等综合医院急诊科收治的口服镇静催眠药(地西泮、阿普唑仑、艾司唑仑、水合氯醛等)中毒患者59人，提取病例详细资料进行回顾性分析。病例纳入标准：①就诊前有过量口服镇静催眠药史；②入院就诊时已发生意识障碍或昏迷；③住院天数≥2 d；排除标准：①治疗过程中自动出院者；②心脑血管疾病既往史；③肝、肾功能不全者。

纳洛酮(商品名：度宁，山东新华制药股份有限公司)、氟马西尼(商品名：灵纳魏，海南灵康制药有限公司)联合治疗组(A组)，共28例；醒脑静(商品名：济民可信，无锡济民可信山禾药业股份有限公司)、氟马西尼联合治疗组(B组)，共31例。两组在年龄、性别、职业、居住地，服药量、PSS中毒病情评估分级中毒程度、就诊时间差异均无统计学意义(P>0.05)，具体见表1。

表1 两组患者一般资料统计表

1.2 治疗方法 患者入院后均常规吸氧确保呼吸道畅通，利尿、补液、抗感染、护肝等常规治疗。

A组给予氟马西尼0.5 mg静脉注射，30 s后唤醒，如果不能唤醒再推0.5 mg，仍未能唤醒按0.1～0.4 mg·h-1微量泵泵入，同时纳洛酮1 mg静脉注射，每天3次，必要时给予0.8～2 mg·h-1静滴，直至患者完全清醒。B组氟马西尼治疗同A组，同时醒脑静20 mL加入0.9%氯化钠注射液静脉滴注，每天1次，直至患者完全清醒。

1.3 观察治疗效果 观察患者苏醒时间、意识状态改变、住院天数及不良反应。病人意识情况采用GCS(格拉斯哥昏迷评分法)[3]判断，总分数为3～15分。其中，意识清楚(15分)，轻度意识障碍(12～14分)，中度意识障碍(9～11分)，昏迷(≤8分)，分数越低表明意识障碍越严重。

2 结果

2.1 两组患者格拉斯哥昏迷评分、苏醒时间比较 两组入院时GCS(格拉斯哥昏迷评分)无统计学差异(P>0.05)，两组治疗后1 h格拉斯哥昏迷评分(GCS)比较有统计学意义，B组治疗效果优于A组；两组苏醒时间差异具有统计学意义(P<0.05)，结果见表2。

表2 两组昏迷评分、苏醒时间比较

2.2 两组患者住院时间比较 B组患者住院时间较A组短，两组之间差异有统计学意义(P<0.05)，结果见表3。

表3 两组患者住院时间比较

2.3 不良反应 两种治疗方案治疗均出有不良反应发生，包括清醒后患者出现激动、恶心、心悸。其中，A组1例患者发生恶心、心悸，未作特殊处理，患者静卧30 min后症状消失，未再述不适。B组1例患者清醒后出现激动，护士安慰患者后，1 h症状消失。

3 讨论

镇静催眠药主要包括地西泮、阿普唑仑、巴比妥类、水合氯醛等，长期服用容易出现依赖或滥用现象，导致过度服药主要原因为工作压力大、误服、失眠等。镇静催眠药中毒最常见的为苯二氮卓类药物中毒[4]。苯二氮卓类药物具有脂溶性、半衰期长的特点，通过透过血脑屏障快速作用于中枢神经系统达到抑制中枢神经系统的作用，从而达到镇静、催眠以及抗焦虑的作用。药物作用机制为：γ-氨基丁酸(GABA)是中枢神经系统抑制性递质，作用于GABAA受体，使氯离子(Cl-)通道开放，氯离子流向细胞内，引起神经细胞膜发生超级化而出现抑制作用。镇静催眠药可促进GABA与GABAA受体结合，使更多氯离子内流，从而增强了GABA的抑制效应；服用剂量超过机体代谢时会引起脑内β-内啡肽释放增加，作用于中枢神经、心血管系统的吗啡受体，降低神经的兴奋性，引起中枢神经和呼吸抑制、血压降低、心率减慢等[5-6]。

目前临床常用纳洛酮、氟马西尼、醒脑静等药物治疗。纳洛酮可以快速透过血脑屏障，通过竞争性结合阿片受体，拮抗β-内啡肽兴奋中枢神经系统和呼吸系统[7]。纳洛酮的半衰期为40～90 min，因此需要持续或多次大剂量用药维持有效血药浓度，达到治疗效果[8]。氟马西尼为苯二氮卓类药物中毒特效药，半衰期约50 min，通过结合特异性受体，降低受体活性，减少γ-氨基丁酸的释放，阻断氯离子内流，从而抑制此类药物对中枢系统的作用，以达到促醒效果[9]，但对于解除呼吸抑制是无效的[4]。氟马西尼长期大量使用可能会诱导惊厥、癫痫状态等戒断症状，对于联用抗抑郁药导致的中毒、对苯二氮卓类药物有依赖性、癫痫病史患者，出现中毒时不宜使用。因此，氟马西尼使用范围存在一定的局限性。醒脑静注射液为中成药，静脉输注可迅速透过血脑屏障，对中枢神经系统和呼吸系统发挥作用，降低β-内啡肽水平，具有促醒和调节呼吸作用[10]。研究发现，纳洛酮联合氟马西尼、醒脑静联合氟马西尼治疗镇静催眠药中毒较单一用药在患者苏醒时间、改善昏迷状态效果好[11-12]。本研究中两组在治疗后各出现1例不良反应，一般不需要特殊处理，症状会自行消失，总体而言，掌握药物适应症和禁忌症后用药对患者是安全的；通过回顾临床用药分析发现，醒脑静联合氟马西尼组在提高治疗效果、缩短住院时间方面优于纳洛酮联合氟马西尼组，值得在临床推广使用，但仍存在苏醒时间较长、少数患者不能达到清醒的情况。

4 展望

本研究只探讨了两种药物联合治疗镇静催眠药中毒的治疗效果，仍存在一定弊端。最新研究[13]发现，脂肪乳在脂溶性药物中毒治疗中有良好效果。镇静催眠药为脂溶性药物，脂肪乳为脂溶性吸附剂，静脉滴注脂肪乳可大剂量快速进入血液，将脂溶性药物快速包裹，从而减轻药物毒性，周丹等[14]对5例口服镇静催眠药中毒患者采用20%脂肪乳250 mL静脉滴注治疗，可明显降低Ramsay镇静深度评分、镇静催眠药血药浓度。孟新科等[15]报道了1例脂肪乳治疗艾司唑仑中毒患者，同样显著降低药物血药浓度。因此，脂肪乳可作为镇静催眠药中毒的治疗手段在临床推广。但是目前多为实验性研究和案例报道，仍需要大样本随机对照实验证实其有效性。未来可进一步研究氟马西尼/醒脑静与脂肪乳联合治疗，为临床提供更有效的治疗方法。