刘小明,胡耀华,汤世斌,骆志权

中山市南朗医院骨科,中山 528451

掌指关节是人手部最为重要的关节,36%的手指运动功能均由掌指关节完成[1]。掌指关节缺损在手外科中较为常见,但由于掌指关节缺损治疗较为困难,极易使患者在治疗后出现疼痛、关节僵硬、关节肿胀、畸形愈合以及创伤性关节炎等后遗症,对患者的工作与生活造成严重的影响[2-3]。在临床实践中,治疗掌指关节缺损常用人工关节置换术与关节成形术两种手术方案。这两种手术方法简单,但后遗症较多,手指运动功能的恢复情况差,人工关节会存在断裂、松动以及翻修等现象,若出现上述现象,则需进行二次手术,且人工关节置换术成本高昂,很难被一部分患者所接受。为了进一步研究治疗掌指关节缺损的有效方案,本研究选取掌指关节缺损患者82例为研究对象,旨在研究半钩骨腕掌关节面移植重建掌指关节缺损的临床疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月—2018年11月中山市南朗医院收治的掌指关节缺损患者82例为研究对象,采取随机抽样法把患者分为对照组(40例)与观察组(42例),对照组男性患者23例,女性患者17例,年龄15～48岁,平均(39.82±8.31)岁,闭合性损伤25例,开放性损伤15例;观察组男性患者22例,女性患者20例,年龄16～47岁,平均(38.91±8.27)岁,闭合性损伤23例,开放性损伤19例。两组患者的一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:(1)关节伤口无感染; (2)患者及其家属对本次研究均知情同意并签署知情同意书 ;(3)本次研究已获得本院伦理委员会的审批同意。排除标准:(1)伴有掌指关节先天性畸形者; (2)具有手术禁忌证者; (3)严重精神疾病者 ;(5)血液传染性疾病者。

1.2 治疗方法

对照组采用掌指关节成形术。具体如下:对于单个掌指关节成形术,可做手背掌指关节侧方纵切口进入;多个掌指关节成形术,可做掌指关节背侧弧形切口。切开皮肤、皮下组织,在骨间背侧肌腱与指伸肌腱间切开筋膜并向近、远端分离,分别向两侧牵开,显露掌指关节;切除掌指关节背侧关节囊,凿开强直或骨性融合的掌指关节,将掌骨远端从周围软组织中游离出一段,长约2 cm;用线锯或骨凿截除掌骨头颈部,长约1 cm,保留近节指骨基底软骨面或基底部宽大的截面,将掌骨远端修整成锥形或楔形,使其截面向掌侧倾斜,分离掌指关节两侧及掌侧残留的关节囊及关节周围组织,将其翻转覆盖掌骨残端并予缝合,或于前臂和大腿切取一小片筋膜,移植包裹于掌骨残端,用3-0线做荷包缝合,用软组织包裹掌骨残端,于手指末节指骨基底横穿细克氏针1枚,两端外露于皮肤外0.5 cm,用以在术后做牵引固定,保持掌指关节间隙一定的宽度。术后背侧石膏托固定掌指关节于屈曲位,做骨牵引,以保持关节有较大间隙,2周后去除固定及牵引,改为弹性牵引,开始功能锻炼。

观察组采用半钩骨腕掌关节面移植重建手术。具体如下:在术前对患者进行相关检查,拍摄患肢X线片,由专业骨科医师进行仔细阅片,对急诊创伤患者需要了解指体皮肤软组织情况,对于皮肤软组织挫伤重患者,需要在创面愈合后进行二期手术。给予患者臂丛神经阻滞麻醉,在指间关节侧方指背行“S”形切口,充分暴露损伤关节;对于二期手术患者,将愈合瘢痕以及肉芽组织彻底清除,并磨平关节面,之后对缺损关节面大小进行测量并记录。将钩骨-掌骨作为中心,在腕尺背侧行约3 cm纵形切口,逐层切开皮肤,仔细做切开操作,避免尺神经背侧支受到损伤。将患者小指伸肌腱腱鞘切开,充分暴露钩骨-掌骨关节囊,根据关节面缺损大小,进行钩骨第五腕掌关节面切除,关节囊和韧带进行修复处理,钩骨软骨块对合指间关节面,采用1～2枚直径0.8 mm克氏针进行固定,缝皮,术毕。给予患者常规功能位石膏外固定,并将患肢适当抬高,对于开放性创口患者,需根据创面污染情况使用1～3 d的抗生素;对于二期手术患者,则使用1次常规预防性抗生素,嘱咐患者定期进行X线复查,3～4周去除石膏,4～6周X线检查显示骨愈合后进行克氏针拔除,并指导患者功能锻炼。

1.3 观察指标与疗效判定标准

观察比较两组患者的临床疗效、恢复时间以及治疗费用,同时比较患者手指缩短、掌关节炎、克氏针钉孔感染以及肌腱粘连等并发症的发生率。疗效判定标准:显效,经治疗,采用X线检查,手指关节恢复80%以上,掌指关节功能恢复,手掌握力无明显障碍;有效,经治疗,采用X线检查,手指关节恢复50%～70%,掌指关节功能有所改善,手掌握力存在一定障碍但不影响日常生活;无效,未达到上述标准。总有效率(%)=显效率(%)+有效率(%)[4]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较

治疗后,观察组的临床总有效显著高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较[n]

2.2 两组患者的恢复时间以及治疗费用比较

观察组的恢复时间快于对照组,且治疗费用高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者的恢复时间以及治疗费用比较

2.3 两组患者的并发症发生率比较

治疗后,观察组的手指缩短、掌关节炎、克氏针钉孔感染以及肌腱粘连等并发症的发生率低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组患者的并发症发生率比较[n]

2.4 手术和影像学资料

观察组采用半钩骨腕掌关节面移植重建术,手术操作简单,受、供区创伤小,术后手部功能及外形恢复满意,见图1～4。

图1 术前

图2 术中

图3 术后

图4 术后影像学资料

3 讨论

随着我国社会经济的不断发展,工业化的进程也随之加快,导致临床掌指关节缺损的病例增多[5]。对于掌指关节缺损临床中多采用关节融合术进行治疗,该手术具有较高的稳定性,患者术后能开展重体力劳动,但当出现疼痛或者创伤性关节炎时,患者可能会面临再次手术,进而使患者的治疗费用增高,使部分患者难以接受[6]。本研究显示,观察组的临床总有效率高于对照组,恢复时间短于对照组,治疗费用高于对照组;同时观察组的并发症发生率低于对照组(P<0.05)。该研究结果表明,采用半钩骨腕掌关节面移植重建掌指关节缺损能加快患者的恢复,并发症少,具有显著的临床疗效。半钩骨腕掌关节面移植的方案设计是根据患者的手掌指骨关节面的解剖、骨折类型及骨折后的并发症进行的,该手术具有操作简单、治疗时间短、创伤小以及价格经济等优点[7-8]。该手术主要采用半钩骨进行自体移植,自体移植对患者关节面的重建有着有利的作用,通过专业医师的缜密计算测量,能让移植骨与受区骨的血管进行有效的融合再生,同时自体半钩骨移植后,采用克氏钉进行有效的内固定,能确保新生骨的形成并使移植骨与受区骨融合,且采用一侧软骨进行移植,能提高重建的稳定性,有效避免患者的术后并发症的发生,加快患者的手指运动功能恢复。该手术采用半钩骨腕掌关节面移植,其在供求方面对患者的损伤小,对腕关节的稳定性具有一定的保障,同时能使患者手部解剖结构加快恢复,且自体移植容易与患者关节融合,具有较强的活动以及愈合能力,无明显的排斥反应和异物反应情况,使患者的手功能以及形态得到最大程度恢复。该手术治疗费用较高,主要由于手术的难度大,要求高,但其功能效果更为显著。

综上所述,采用半钩骨腕掌关节面移植重建掌指关节缺损,能让患者的恢复时间加快,并发症发生率低,具有显著的临床疗效,在临床治疗掌指关节缺损中具有一定的推广价值。