宋惠玲，刘彦红，赖丽娥

（广东省珠海市妇幼保健院 超声科，广东 珠海 519000）

胎儿畸形又称胎儿出生缺陷病，属产科常见病症[1]。胎儿畸形是由于遗传因素、环境因素或两者共同作用于孕前或孕期，引起胚胎或胎儿在发育过程中发生解剖结构和/或功能上的异常，是目前全世界共同关注的重要公共卫生问题[2-4]。胎儿畸形筛査对于避免严重畸形儿的出生具有重要意义。超声检査以其简便、无创伤及可重复等优点在胎儿畸形筛査中的价值越来越受到临床的重视[5]，是产前诊断与筛查畸形胎儿的重要诊断工具，是目前产科首选的影像检查方法[6]。

胎儿颈项透明层厚度（nuchal translucency,NT），是指胎儿颈椎水平矢状切面皮肤至皮下软组织之间的最大厚度，即胎儿颈后部皮下组织内液体积聚的厚度，反映在超声影像上，即为胎儿颈后部皮下组织内的无回声区[7]。NT厚度与染色体异常密切相关，NT异常者有10%合并染色体异常，主要表现为染色体非整倍体，以21-三体发病率最高，其次为18-三体、X单体、13-三体及三倍体等[8]。染色体异常的胎儿死亡率高、婴儿病态率高，常伴有智力低下，且一旦发生，目前尚无有效治疗手段，给社会及家庭带来沉重的负担。NT值增加还与非染色体异常的严重畸形及罕见综合征有关，例如先天性心脏病、颈部囊状淋巴管瘤早期、非免疫性水肿、先天性膈疝及骨骼畸形等，且NT增厚越明显，异常几率越高。

本研究采集孕11～13+6周的16 078例胎儿的NT值，利用受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线，计算颈项透明层厚度最佳诊断临界值，分析胎儿颈项透明层厚度与孕周及孕妇年龄的关系、异常胎儿的NT值分布，旨在探讨超声测量颈项透明层厚度在孕早期胎儿畸形筛查中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取本院2014年1月-2016年8月就诊的孕早期单胎妊娠孕妇16 078例，孕周11～13+6周，平均（12.35±2.43）周；孕妇年龄18～41岁，平均（27.17±3.67）岁。所有孕妇均知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

超声测量胎儿顶臀长核实孕周，测量NT厚度，并记录孕妇的姓名、年龄、末次月经、联系方式，通过査阅产科病历或电话随访获得妊娠结局，追踪胎儿引产及尸检结果。

每个孕妇均在做完NT检查后24 h内做空腹唐氏筛查，如有唐氏筛查高风险或临界风险、高龄、夫妻双方地贫、不良生育史、用药史、NT增厚及彩超异常等情况，则建议其去本院产前诊断中心行无创外周血DNA检测或行羊水穿刺染色体核型检查。若无创外周血DNA检测结果异常，最终以羊水穿刺染色体核型分析结果为准。

将正常胎儿按孕周分为3组：11～11+6孕周组、12～12+6孕周组、13～13+6孕周组；按孕妇年龄分为4组：＜25岁组、25～29岁组、30～34 岁组、≥35岁组，比较NT厚度与孕周和孕妇年龄的关系。

对所有胎儿的NT值通过ROC曲线得出曲线下面积（area under curve, AUC），计算出最佳诊断临界值。分析异常胎儿NT值分布。

1.3 超声检查仪器与方法

1.3.1 仪器 使用仪器为Voluson E8、Voluson E10及Voluson 730彩色多普勒超声诊断仪（GE公司），探头频率2.5～5.0 MHz,选择仪器预设的胎儿检査程序，仪器具备高分辨率、影像回转及局部放大功能。

1.3.2 图像采集 孕妇取仰卧位，首先在胎儿伸展仰卧位时测量胎儿的顶臀长，核实超声孕周，顺序检査胎儿是否存在结构异常，然后再测量胎儿NT值，应先取得胎儿正中矢状切面图，并在胎儿自然姿势下进行测量，若胎儿位置不满意，可瞩孕妇活动或憋尿后再观察，直到获得最佳切面。

1.3.3 NT测量标准 根据英国胎儿医学基金会（Fetal Medicine Foundation, FMF）的标准NT的测量。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0软件进行统计学数据分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05为差异有统计学意义。所有胎儿的NT值用受试者工作曲线（ROC）算出曲线下面积（AUC），AUC在0.5～0.7时有较低的准确性，在0.7～0.9时有一定的准确性，在0.9以上时有较高的准确性，通过计算约登指数得出NT的诊断临界值。检测水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床资料及随访结果

在调查的16 078例中，染色体及发育均正常15 965例（99.30%）；染色体异常或结构发育异常共113例（0.70%），其中染色体异常66例（0.41%），包括21-三体综合征49例，18-三体综合征15例，13-三体综合征2例；染色体正常而结构发育异常47例（0.29%），包括淋巴水囊肿23例，无脑儿4例，体蒂异常综合征4例，脐膨出5例，露脑畸形6例，腹裂3例，连体双胎2例。所有异常胎儿均在确诊后终止妊娠，结构发育异常胎儿与引产大体标本一致。

2.2 NT厚度的临界值

计算制作15 965例正常胎儿NT值与顶臀长度关系散点图，见图1。正常胎儿NT值与顶臀长度相关系数为0.61。对16 078例胎儿的NT值作受试者工作曲线（ROC），见图2。曲线下面积（AUC）为0.889，计算约登指数，得出颈项透明层厚度诊断的最佳临界值为2.4 mm，当颈项透明层厚度为2.4 mm时，其灵敏度为97.4%，特异度为77.8%。

图1 正常胎儿NT值与顶臀长度关系散点图

图2 曲线下ROC曲线区域

2.3 异常胎儿的NT值分布和妊娠结局

16 078例中，颈项透明层厚度≥2.4 mm 67 例，其中染色体异常5例，占7.46%（5/67）；结构异常45例，占67.16%（45/67）；染色体及结构正常17例，占25.37%（17/67）。颈项透明层厚度＜2.4 mm 16 011例，其中染色体异常61例，占0.38%（61/16 011）；结构异常2例，占0.01%（2/16 011）；染色体及结构正常15 948例，占99.61%（15 948/16 011）。见表1和图3、4。

表1 各类异常胎儿的NT值分布情况和妊娠结局 （±s）

表1 各类异常胎儿的NT值分布情况和妊娠结局 （±s）

例数孕妇年龄/岁顶臀长/cmNT值/mm结局2330.40±1.545.10±0.4110.00±0.28淋巴水囊肿427.30±0.985.10±0.37 2.30±0.43无脑儿429.10±0.946.30±0.52 2.60±0.68体蒂异常综合征527.90±1.134.20±0.57 2.80±0.38脐膨出630.20±1.217.50±0.37 4.10±0.74露脑畸形331.70±0.645.70±0.49 5.20±0.43腹裂230.60±0.535.30±0.61 4.70±0.34连体双胎4931.70±1.345.30±0.85 1.30±0.8221-三体综合征1532.40±1.217.40±0.35 1.70±0.7818-三体综合征230.80±0.784.50±0.42 2.10±0.1913-三体综合征

图3 NT增厚图（NT=3.15 mm，脐膨出）

图4 NT增厚图（NT=2.48 mm，18-三体综合征）

2.4 正常胎儿NT厚度与孕周的关系

15 965例正常胎儿按孕周分成3组：11～11+6孕周组3 822例，颈项透明层厚度（1.39±0.28） mm，第95百分位数为1.95 mm；12～12+6孕周组8 379 例，颈项透明层厚度（1.60±0.34）mm，第95分位数为2.24 mm；13～13+6孕周3 764例，颈项透明层厚度（1.81±0.32）mm，第95数为2.45 mm；3组组间比较，差异有统计学意义（F =4.30，P =0.003）；两两比较，差异均有统计学意义（P ＜0.01）。按孕妇年龄段分成4组：＜25岁组3 129例，颈项透明层厚度（1.52±0.67） mm；25～29岁组8 029例，颈项透明层厚度（1.59±0.36） mm；30～34岁组2 640例，颈项透明层厚度（1.59±0.27）mm；≤35岁组2 167例，颈项透明层厚度（1.58±0.40）mm；4组组间比较，差异无统计学意义（F =0.025，P =0.995）。见图5、6。

图5 正常胎儿NT值分布情况

图6 脐带绕颈图

3 讨论

正常胚胎发育过程中，在孕10～14周左右时胎儿的颈部淋巴管与颈静脉窦相互连通，在其相通之前，有少量的淋巴液积聚在胎儿颈部，出现短暂的回流障碍，形成暂时性的颈部透明带，这是对胎儿一过性的过度灌注的保护性表现，在孕14周以后，胎儿淋巴系统迅速发育，将积聚在颈部后的淋巴液引流至颈内静脉，颈项透明层也随之逐渐消退。

3.1 不同孕周和孕妇年龄对NT值的影响

目前，普遍认为胎儿NT正常值范围随孕周（顶臀长）的增大而增厚。本研究中，11～13+6孕周的胎儿的NT厚度随孕周（顶臀长）的增大而增厚（P ＜0.01），与既往报道相符[9]。而不同年龄段孕妇所怀11～13+6周胎儿的NT厚度比较无统计学差异（P =0.995），表明NT厚度与孕妇年龄无相关性，提示在测定NT值过程中，孕妇年龄增长并不会成为假阳性率升高的一个影响因素。

3.2 NT临界值的界定

到目前为止，国际上还没有统一的NT正常标准值，多数学者建议将NT临界值定为3.0 mm[10]。本研究对16 078例胎儿的NT值作受试者工作曲线（ROC），计算出曲线下面积（AUC）为0.89，计算约登指数，得出最佳诊断值为2.4 mm，当NT值为2.4 mm时，其灵敏度为97.4%，特异度为77.8%，较为平衡。所以，本研究以NT值为2.4 mm作为临界值，即当NT≥2.4 mm时视为增厚。以此为标准，本组16 078例胎儿中，NT≥2.4 mm 67例，其中染色体异常5例、结构发育异常45例，胎儿畸形的发生率占NT≥2.4 mm的胎儿总数的74.63%（50/67），远远高于NT＜2.4 mm胎儿畸形的发生率0.39%（63/16 011），进一步印证了该NT临界值对本地区胎儿畸形筛查的可靠性。

3.3 NT测量的临床意义

NT厚度与染色体异常密切相关，NT异常者有10%合并染色体异常，主要表现为染色体非整倍体，以21-三体发病率最高，其次为18-三体、X单体、13-三体及三倍体等。染色体异常早期诊断的金标准是行羊水穿刺染色体核型分析，为带有侵入性的微创检查，有一定的机率造成胎死宫中、胎膜早破、出血、宫内感染及流产等情况[11]。本研究对具有高危因素者行染色体检查，使产前诊断的介入性检查更有针对性，共检出66 例染色体核型异常，其中NT≥2.4 mm 5例，其发生率占NT≥2.4 mm的胎儿总数的7.46%（5/67），明显高于NT＜2.4 mm染色体异常的发生率0.38%（61/16 011）。可见NT检查结合染色体核型检查，有助于尽早发现胎儿染色体异常，能更早决定妊娠进程，对于优生优育具有重要意义。有研究认为，胎死宫内的增加与NT增厚也有关联，流产和围产期死亡发生率随着NT增厚增加[12]。另有研究也表明，NT增厚越显著，胎儿畸形的机会越高[7]。本研究中，共检出结构发育异常胎儿47例，其中NT≥2.4 mm 45例，其发生率占NT≥2.4 mm的胎儿总数的67.16%（45/67），远远高于NT＜2.4 mm结构发育异常的发生率0.01%（2/16 011）。表明NT增厚能够有效提示胎儿畸形的存在可能。这些结构异常者均在确诊后终止妊娠，避免了中晚期孕检后再选择引产，从而减轻孕妇的精神痛苦和生理创伤。大量的临床观察发现，一旦排除染色体异常，NT值增厚的胎儿当中发育成健康新生儿的例数不少[9,11,13-14]。本研究中有17例胎儿NT厚度增厚，经羊水穿刺后证实染色体核型正常，孕中期行详细的胎儿超声心动检查及系统的结构筛查，随访至产后新生儿未见明显异常。因此，临床中发现胎儿NT值增厚时，需要及时与孕妇及家属进行客观恰当的沟通、交流，客观地对孕妇及其家属阐明NT值增厚的原因、过程及结局，既要让孕妇认识到发生胎儿异常的风险，进行及时的产前诊断，同时也要让孕妇认识到大多数情况下仍是健康的胎儿，避免盲目引产和过大的精神负担。

综上，11～13+6孕周胎儿颈项透明层厚度随孕周（顶臀长）的增大而增厚、与孕妇年龄无相关性；胎儿颈项透明层≥2.4 mm，其染色体或结构异常的发生率大大增加。