谢峰 周怡利 徐明灯 王炳辉 唐祝 蒋电明

（重庆医科大学附属第三医院骨科，重庆 401120）

关节假体脱位是初次全髋关节置换（total hip ar⁃throplasty,THA）术后早期失败的主要原因。它不仅会影响患者术后肢体功能、延长住院时间、造成患者经济损失，甚至会引发医疗纠纷，给术者带来极大精神压力。

为了解初次THA术后发生早期假体脱位的特点并总结防治策略，本研究对2010～2018年收治的行初次THA 的560 例患者中发生早期术后脱位病例的临床特点及其处理策略进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2010 年3 月至2018 年7 月行初次THA患者560例，所有手术均在全身麻醉或持续硬膜外麻醉下进行，患者健侧卧位，取后外侧入路，切开阔筋膜张肌后，沿臀大肌纤维钝性分离，在梨状肌和闭孔内肌的大转子止点处留置缝线，然后紧贴股骨止点切断外旋肌肌群，尽量保留关节囊，显露髋臼，依次磨挫，并安装髋臼及股骨假体，复位髋关节，测试头臼匹配情况及关节松紧度。所有患者均修复外旋肌群，修复时采用2.0 克氏针在大转子后缘钻孔，把外旋肌群留置的缝线缝合于大转子后缘。

发生术后早期脱位者8 例（术后≤3 个月），其中男3 例，女5 例，年龄45～76 岁,平均61.5 岁。术前诊断为髋关节发育不良（DDH）2例，股骨颈骨折2例，陈旧性股骨颈骨折合并股骨头坏死2 例，股骨头坏死1例，类风湿性关节炎1例。使用假体：Allofit/Metabloc假体（Zimmer，USA）3 例，Reflection/Synergy 假体（Smith&Nephew，USA）3 例，Duraloc/Summit 假体（Depuy，USA）2例。

1.2 脱位治疗方法

一旦确诊脱位后，需进一步明确脱位方向，并立即治疗。发生初次脱位后所有患者均首先采取全身静脉麻醉状态下手法复位治疗，复位后患者保持髋关节外展30°，屈曲15°的中立位支具固定。对于反复脱位、假体位置极度不良者予以翻修手术处理。本组有1 例因闭合手法复位成功后在同一天内再次脱位，予以手术翻修更换髋臼和股骨头假体大小，调整髋臼假体位置（详见典型病例）。

固定期间可进行踝关节和足趾的主动背伸及跖屈运动，促进患肢血液循环，并进行下肢肌群等长收缩锻炼，防止肌肉萎缩，搬动过程中针对脱位方向防止患髋过度屈曲、内收、内旋或者后伸外旋。固定6周后即可去除支具固定，并进行外展肌功能锻炼，体位限制12周，一般避免侧卧、盘腿、坐矮凳，髋关节屈曲小于90°等动作。

1.3 观测指标

记录患者脱位时动作、脱位类型、脱位时间、髋臼和股骨头假体大小、髋臼及股骨假体位置，外展肌肌力以及处理方法。患者术后定期随访，了解有无再次脱位并进行髋关节Harris评分

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0 软件进行统计学分析，采用χ2检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者术后随访9～36个月，平均18个月。初次全髋关节置换术后发生早期脱位8 例（表1），脱位发生率为1.4%（8/560）。5例前脱位，3例后脱位；7例脱位发生在住院期间、术后2周内，1例发生在术后3个月，因下蹲拾物滑倒超范围活动引起；7 例脱位经闭合复位支具固定获得成功，1例脱位经手法复位成功后在同一天内再次脱位，后经手术翻修获得稳定。末次随访时，所有患者均未再次出现脱位。术后6个月Harris 髋关节评分：优6例，良2例。手术前后比较，差异有显著统计学意义（χ2=14.5234，P＜0.001）。典型病例见图1。

3 讨论

髋关节假体脱位是初次THA常见且引起严重功能障碍的并发症。初次THA 早期脱位通常与患者本身因素、手术因素及术后康复因素相关[1]。如果患者长期卧床，高龄体弱，患有癫痫、脑梗死后遗症等造成髋部肌力减弱的疾病，脱位风险增高。原发病为髋关节发育不良（DDH）、强直性脊柱炎及既往有髋部手术史，也是导致外展肌群肌力下降的高危因素，导致髋关节稳定性降低，容易引起THA 后早期脱位[2]。

造成术后早期脱位的手术因素主要包括：手术入路、偏心距的重建、假体安放位置及假体球头直径大小等[3-6]。一般认为，初次THA 时的入路与髋关节脱位的发生率相关，一般外侧或前外侧入路的脱位发生率小于1%，然而，文献报道，仔细修复后方关节囊与外旋肌群后，后方入路的脱位发生率也小于1%[7]。本研究均进行了外旋肌群的修复，并尽量保留关节囊，早期脱位发生率仅为1.4%（8/560），并且8例脱位中5例为前脱位，说明手术入路并非造成脱位的主要因素[8,9]。一般认为后外侧入路后脱位概率较高[10-12]，但在本组病例中，前脱位（5例）多于后脱位（3例），分析原因可能与后外侧入路时术者常有意地增大髋臼前倾角有关。

表1 8例全髋关节置换术后脱位患者的一般资料

图1 患者，男，48岁，因“右股骨颈骨折术后10年伴右髋部疼痛并右下肢短缩7年”入院

髋关节最大运动时的软组织、骨或者假体之间的撞击可以导致股骨头从髋臼中脱出，这是脱位的另一常见原因[13]。一般可以通过清除增生的骨质或软组织，调整偏心距，使用大头，增加股骨与骨盆间的距离来减少撞击。在本组脱位病例中，最终行手术翻修的一例在翻修术中发现存在骨与假体之间的撞击，通过清理骨赘，并使用36 mm股骨头，手术成功完成。

我们一般遵循以下两点原则以降低脱位风险。第一，术前识别高危患者，髋关节肌肉控制不良的患者为术后脱位的高危人群。第二，在手术过程中使用假体试模，直到确定髋关节稳定后才植入最终假体，在植入最终假体前进行试验性复位，然后进行髋关节各个方向的活动并评估骨、假体及软组织撞击情况，在活动至最大范围时检查假体撞击和关节松紧度，比较髋臼试模方向和髋臼边缘。进行稳定性测试时，首先，在肢体完全伸直时最大程度外旋，观察股骨颈后侧皮质与假体有无撞击，评判有无前脱位；其次，在髋关节屈曲90°，外展10°时，肢体内旋，在内旋60°以内时，应保证关节无后脱位，另外还应在髋关节屈曲45°时内收评判有无后脱位，因本组采用后外侧入路，在正后方通常会暴露一小部分试模，髋臼试模的前缘会适当埋入髋臼前缘内。

我们发现，测量股骨柄前倾比测量髋臼杯前倾容易，测量两部分的联合前倾比单纯测量臼杯前倾更容易。一般应当在髋关节屈曲约30°，膝关节屈曲90°时测量联合前倾，股骨应当内旋，直到股骨假体平行于髋臼杯面且臼杯可在所有方向上均匀覆盖股骨头为止，在理想情况下为达到假体平行，股骨应内旋至与人体冠状面成45°角，尽量使假体的联合前倾为45°。通常的联合前倾安全角度在25°～50°范围内，髋臼外展角安全范围为30°～50°[14,15]。在临床实践中，一般掌握髋臼外展角不超过40°，尤其是使用陶对陶假体界面的患者；联合前倾角对女性患者可适度增大，并且要注意根据患者术前髋关节的畸形状况做个性化调整。

THA 后发生早期脱位应尽可能迅速处理，和患者及其家属做好沟通，取得理解。可急诊静脉镇静后手法复位髋关节，但是手法暴力复位容易造成股骨头从股骨柄上分离，并影响假体的稳定性。因此，在髋关节脱位复位时，如果镇静效果不好，肌肉张力过大，应采用腰麻或静脉全麻及使用肌松药。复位后还应该注意在各个方向上活动髋关节，以评估稳定性并确定安全活动范围。虽然目前没有证据表明复位后制动能够降低再次脱位的发生率，但我们还是建议第一次脱位后应采用髋关节支具固定促进软组织修复和挛缩，防止早期再次脱位。本组病例中，7 例采取闭合复位支具固定的患者，未发生再脱位。这也说明大部分学者所认同的THA后早期脱位采取闭合复位的方法是有效的[16,17]。

如果复位后髋关节极其不稳定且造成脱位的病因很明确，应建议患者进行翻修手术。再次手术前应对患者全身和局部情况以及假体进行仔细评估。评估并治疗任何可能存在的认知和运动神经系统疾病，仔细检查外展肌的功能、髋关节的活动度和下肢长度。还应对比患者系列X 线片以判断有无假体移位或松动，测量假体外展角和前倾角。2/3 患者的早期脱位原因是可以明确的，通常包括股骨假体下沉、髋臼假体移位、骨与假体撞击、股骨偏心距不足、关节囊破坏或缺失、粗隆撕脱不愈合等[18]。翻修时首先要充分暴露软组织以观察髋臼周围结构，有时需完全显露股骨近端骨骼从而活动股骨，以便于显露髋臼假体。如果髋臼假体固定牢固但因为位置不良需要取出，则可使用专用假体取出器械（如Zimmer，Ex⁃plant 器械），重新植入假体后，要判断有无骨性或软组织撞击的可能性，尽可能修复后方关节囊。采用大号股骨头可以增加股骨头颈比、降低撞击可能并增加关节安全活动范围[19]。也可以适度延长颈长，增强软组织张力，从而增加关节稳定性。特殊情况下也可使用双动全髋或限制性假体。但使用限制型假体时要注意放置金属髋臼杯的最佳位置，并且要避免髋臼杯固定不牢固或不确切，以减少限制性假体的并发症[20,21]。

本研究的局限性主要有：①为回顾性研究，缺乏对照组，不能比较各种治疗方式的优缺点；②没有进行多中心对照研究，且假体品牌选择不同，难以在各种假体之间做出准确的统计学分析；③虽然大多数THA 后早期脱位通过闭合复位外固定处理，但因为各种原因，本研究未获得假体磨损情况和步态分析等数据，有待在今后的临床工作中进一步完善相关随访数据。

综上所述，THA 后早期脱位是由多种危险因素共同作用导致，假体位置不佳、髋周存在撞击、软组织张力不足和康复不当是早期脱位发生的主要机制。对大多数因体位性因素引起的早期脱位通过闭合复位外固定可成功处理，但对于反复脱位、假体位置极度不良的患者应予以手术翻修。