刘洪文 徐杰 林院 陈锦成 朱国涛

（1.福建中医药大学中医骨伤及运动康复教育部重点实验室，福州 350001；2.福建医科大学省立临床医学院，福建省立医院骨科，福州 350001）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）是改善中晚期膝关节畸形、疼痛和功能的有效手段。临床上绝大多数采用经典的膝前正中切口内侧髌旁入路行TKA，但大部分患者术后会出现切口外侧皮肤感觉不同程度的减退或缺失，常造成患者对手术产生疑虑，同时可能影响TKA 术后的早期康复锻炼[1,2]。因此，如何降低TKA 术后膝关节外侧皮肤感觉障碍的发生率及其面积，是关节外科医师亟需解决的问题。膝前内侧切口股内侧肌下入路行TKA更符合膝关节的生理解剖，皮肤切口更小，对膝前皮神经的保护作用更加明显[3-5]；为明确膝前内侧切口与膝前正中切口对TKA术后切口外侧皮肤感觉影响的区别，本研究对这两种切口与TKA 术后切口外侧皮肤感觉障碍的发生率及其面积大小进行比较，以期为解决这一问题寻找新的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性连续纳入2014 年1 月至2015 年12 月在福建医科大学省立临床医学院骨科因原发性膝骨关节炎行初次单侧TKA 手术的患者100 例。采用随机数字表法分为膝前内侧切口组（股内侧肌下入路，51例）和膝前正中切口组（内侧髌旁入路，49例）。纳入标准：①年龄≥60 岁；②参照美国风湿学会的膝骨关节炎诊断标准，诊断为原发性膝骨关节炎，经保守治疗无效；③BMI≤30 kg/m2。排除标准：①术后发生切口感染，不愈合或延迟愈合者；②伴有或出现中枢或外周神经病变者；③严重心、肝、肾和内分泌系统等疾病导致手术不耐受者；④术后服用神经营养药物者。患者的年龄、性别等一般情况无统计学差异，具有可比性；本研究经医院伦理委员会审批通过，患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

详细记录患者的性别、年龄、膝别、身高、体质量和手术时间等常规资料，膝前内侧切口组采用内侧髌旁沿股内侧肌前缘的微弧形皮肤切口（图1），膝前正中切口组采用膝前正中皮肤切口，手术均由同一组医师完成。术后1周测量两组切口长度、近端切口距髌骨上缘的距离、远端切口距胫骨结节的距离，仔细询问和检查切口周围是否存在感觉减退或缺失区域并进行记录和测量。感觉障碍区面积测量方法：患膝暴露于室温下，伸膝位，以大头针按照从外向内、从上到下的顺序测试切口周围的感觉（包括痛觉和触觉），在感觉麻木区的最外缘进行标记，各点连接起来即为皮肤感觉障碍区；数据测量由课题组以外的一名主治医师完成。将以上标记按1∶1 的比例印迹在空白A4 纸上即得到感觉障碍区图形，扫描后使用“AutoCAD”2014 版软件测量其面积。分别在术后3 个月、术后1 年、术后2 年对患者进行随访，统计和测量切口周围皮肤感觉障碍的发生率及其面积（图2）。

图1 膝前内侧皮肤切口

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS 20.0 软件进行统计分析，计量资料以均值±标准差表示，采用独立样本t检验；多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以百分数（%）表示，采用卡方（χ2）检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组完成2 年期随访的患者各40 例，膝前内侧切口组脱落11 例，膝前正中切口组脱落9 例。膝前内侧切口组的手术时间较膝前正中切口组有所延长，但在切口长度、近端切口距髌骨上缘的距离和远端切口距胫骨结节的距离均明显优于膝前正中切口组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.2 两组术后切口外侧皮肤感觉障碍的发生率及变化情况

膝前内侧切口组术后1周、3个月、1年、2年的切口外侧皮肤感觉障碍的发生率均明显低于膝前正中切口组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组术后1周与术后3个月相比，切口外侧皮肤感觉障碍的发生率无明显差异（P=0.670，0.496），术后1 周与术后1年、术后2年相比，发生率具有统计学差异（P=0.006、0.001，P=0.015、0.003），表明两组术后感觉障碍的发生率均呈下降趋势；膝前内侧切口组和膝前正中切口组术后2 年分别有40.0%、32.5%的患者感觉障碍完全消失（表2，图3）。

2.3 两组术后切口外侧皮肤感觉障碍的面积及变化情况

膝前内侧切口组在术后1周、3个月、1年、2年时切口外侧皮肤感觉障碍的面积均显著小于膝前正中切口组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。膝前内侧切口组在术后1周与术后3个月相比，感觉障碍面积无明显差异（P=0.474），术后1 周与术后1 年、术后2年相比，差异具有统计学意义（P＜0.001），分别有81.8%、96.6%的患者感觉障碍面积缩小。膝前正中切口组术后1周与术后3个月、术后1年、术后2年的感觉障碍面积相比，差异均具有统计学意义（P＜0.05），分别有34.4%、70.0%、89.8%的患者感觉障碍面积缩小，两组术后切口外侧皮肤感觉障碍面积均呈下降趋势（图4）。

3 讨论

膝前正中切口是TKA 最常采用的皮肤切口，但该切口长度长、损伤大，通常起自髌骨上缘5～10 cm的位置，向下需延伸至胫骨结节内侧缘，常对膝前方由内上向外下延伸的皮神经造成损伤，引起切口外侧皮肤感觉障碍[6]。膝前内侧切口股内侧肌下入路行TKA具有损伤小、微创化的特点，术中不需切开股四头肌，术后患膝功能恢复快，而且膝前内侧切口长度小，沿股内侧肌前缘作微弧形切口，对膝前皮神经损伤的程度明显降低[7-9]。本研究结果显示，在TKA皮肤切口的选择方面，膝前内侧切口的长度明显小于膝前正中切口，近端切口距髌骨上缘的距离与远端切口距胫骨结节的距离均明显优于膝前正中切口，可有效避开髌骨上缘和胫骨结节这些皮神经富集的关键位置，而且沿股内侧肌前缘的微弧形切口对隐神经髌下支的损伤也更小。

根据Borley 等[10]的报道，选择膝前正中切口行TKA 的患者，术后几乎都存在皮肤切口外侧感觉障碍的现象；也有研究认为TKA 术后并不是所有患者都会出现这一现象，这些研究结果显示，膝前正中皮肤切口TKA 术后患者出现感觉障碍的比例为86%～100%[2,9]；本研究中，这一比例为92.5%，术后3个月下降到80.0%，与上述研究结果较为一致。目前对TKA术后切口外侧皮肤感觉障碍的研究中，大多数采用膝前正中切口，采用内侧切口的较少[11,12]，本研究结果显示，膝前内侧皮肤切口TKA 术后发生这一现象的比例为72.5%，面积为（38.9±31.3）cm2，术后2 年时这一比例下降到32.5%，面积下降到（1.3±3.5）cm2，其发生率及面积在术后各时间点均明显低于膝前正中切口。

目前的研究认为TKA术后切口外侧皮肤感觉障碍主要是由于手术过程中对膝前部皮神经的损伤造成的，这些皮神经包括股外侧皮神经、股中间皮神经、隐神经髌下支和腓肠外侧皮神经等，主要分布在膝前方并形成髌神经丛[13]。余正红等[14]对80 例成人下肢膝关节神经分布进行解剖发现，膝关节周围神经可分为浅、深两层，浅层为部分干较粗的皮神经，损伤后容易形成皮神经纤维瘤；深层的腓总神经膝关节支、股内侧神经膝关节支和隐神经膝关节支等走形位置也较表浅固定，术中容易损伤。根据杨立新等[15]的研究，膝前正中切口行TKA，术后100 膝均出现了不同程度的皮肤感觉障碍现象，切口外侧皮肤感觉障碍的发生率为100%；在本研究中，此种切口术后有92.5%的患者出现这一现象，说明切口外侧皮肤感觉障碍的发生率与个体皮神经或神经末梢的分布情况相关，而膝前内侧切口的患者这一现象的发生率更低，仅有72.5%，面积也更小，说明随着TKA手术精细化程度的提高和不同皮肤切口的选择，避免和降低TKA术后切口外侧皮肤感觉障碍并减小其面积是可行的。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组术后切口外侧皮肤感觉障碍的发生率和发生面积比较

图3 两组患者术后不同时间皮肤感觉障碍的发生率比较

图4 两组患者术后皮肤感觉障碍面积比较

TKA 术中对膝前皮神经的损伤属于神经断裂伤，虽然周围神经损伤后具有再生和修复能力，但由于神经细胞不具备增殖能力，轴突的生长穿透力较弱，使得周围神经断裂后修复较为困难[16,17]。Johson等[18]对前正中切口行TKA 的患者进行了2 年期的随访，结果71%的患者感觉障碍面积减小；刘恒等[19]的4年期随访结果显示，膝前正中切口有91.23%的患者面积缩小，无面积增大者，总体呈逐步缩小趋势，而术后2～4年间，麻木面积的变化不明显。杨立新等[20]5 年期随访结果显示，25.4%的膝前正中切口患者感觉减退完全消失，84.7%的患者感觉减退区面积缩小，大多患者主观麻木感消失。本研究结果中两种切口的患者均无感觉障碍面积扩大者，总体均呈下降趋势，膝前正中切口的患者术后2 年有32.5%的患者感觉障碍完全消失，89.8%的患者面积有减小，与上述研究结果基本一致，而膝前内侧切口组患者术后2 年有40%的患者感觉障碍完全消失，96.6%的患者面积减少，说明膝前内侧切口对膝前皮神经的干扰更小，而且术后恢复速度更快；但由于本研究随访时间未超过2年，关于是否所有患者术后皮肤感觉障碍均能完全消失或2年以后恢复速度减慢等问题，尚需更长时间的随访研究。

综上所述，膝前内侧切口对膝前皮神经的保护作用更加明显，TKA 术后切口外侧皮肤感觉障碍的发生率和面积均明显低于膝前正中切口，而且皮神经恢复的速度更快、面积更大，是降低TKA术后切口外侧皮肤感觉障碍的发生率、缩小其面积的有效手段，但由于膝前内侧切口股内侧肌下入路这一术式手术时间较长、对手术技术要求高、学习曲线长，选择时应当慎重。