付晶

作者单位：324100 浙江省江山市人民医院

宫内妊娠在早期可有正常妊娠和异常妊娠（如先兆流产和难免流产）两种结局，宫内妊娠结局的预测对于宫内妊娠孕妇的及时干预治疗至关重要。导致宫内妊娠异常结局的影响因素较多，其中，维系宫内妊娠持续进展的内分泌因素（如血β-绒毛膜促性腺激素、雌二醇、孕酮的分泌水平等）是影响早期宫内妊娠结局主要因素之一［1］，而妊娠早期维系内分泌水平则主要依赖正常卵巢黄体功能的持续，而且卵巢黄体功能亦同时影响卵巢黄体的内部结构和血液供应。作者应用经阴道彩色多普勒超声评估早期宫内妊娠孕妇卵巢黄体的内部结构和血液供应，评价其与宫内妊娠结局的关系并探讨其预测宫内妊娠结局的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年6月至2017年7月门诊和住院的早期妊娠孕妇并经随访证实为宫内妊娠者，对入选者进行临床随访，随访期为妊娠12周内，依据宫内妊娠的结局对入选者进行分组，其中正常宫内妊娠结局组入选58例，异常宫内妊娠结局组入选49例。两组性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 仪器与方法 入选者于妊娠后4周左右首次进行超声检查以明确诊断和随访评估，并将首次检查结果详细记录。（1）入选者均进行常规的经阴道彩色多普勒超声检查，仪器型号为GE Voluson E8，探头型号为RIC 5-9-D，应用经阴道彩色多普勒超声对入选者子宫和附件情况进行常规多切面扫查后，对其卵巢黄体进行内部结构和血流供应的详细评估，内部结构评估首先测量卵巢黄体平均径大小（即妊娠黄体最大切面下长径与横径之和的1/2），（2）对卵巢黄体进行二维超声回声分型评估，二维超声回声分型标准如下：①均匀囊性回声，即薄壁、内部回声均匀一致的囊性包块；②不均匀囊性回声，即薄壁、内部回声有点、絮状回声的囊性包块；③厚壁囊性回声，即厚壁、内部回声均匀一致的囊性包块；④实质低回声，即内部回声均匀一致的低回声包块。（3）卵巢黄体血流供应评估首先应用Adler法［2］对入选者卵巢黄体的内部及周边血流信号进行分级，分级标准如下：①0级：内部、周边均无血流信号；②1级：内部或周边有点状血流信号，或有＜3支线状血流信号；③2级：内部或周边有线状、短棒状血流信号，或有＞3支条状血流信号；④3级：周边有半环状至完全环状血流信号。（4）应用经阴道彩色多普勒超声对卵巢黄体动脉血流阻力指数（RI）进行测量。

1.3 统计学方法 采用Medcalc统计软件。比较正常宫内妊娠结局孕妇与异常宫内妊娠结局孕妇之间的卵巢黄体平均径大小、二维超声回声分型、Adler血流分级和动脉RI的差异，分析卵巢黄体彩色多普勒超声特征与异常宫内妊娠结局的相关性，应用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评价卵巢黄体彩色多普勒超声特征预测异常宫内妊娠结局的敏感性、特异性和诊断效能，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与正常宫内妊娠结局孕妇比较，异常宫内妊娠结局孕妇的卵巢黄体二维超声回声分型和卵巢黄体平均径大小差异无统计学意义（P均＞0.05），但Adler血流分级和动脉RI差异有统计学意义（P均＜0.001）（见表1）。卵巢黄体Adler血流分级与异常宫内妊娠结局呈显著负相关（r=-0.345，P＜0.001），动脉RI与异常宫内妊娠结局呈显著正相关（r=0.383，P＜0.0001）。以卵巢黄体Adler血流分级≤I级预测异常宫内妊娠结局的敏感性和特异性分别为51.02%、79.31%，其ROC曲线下面积为 0.690（95% CI：0.593～0.776）（P＜0.001）（见图1）。以卵巢黄体动脉RI＞0.47预测异常宫内妊娠结局的敏感性和特异性分别为53.06%、84.48%，其 ROC 曲线下面积为 0.722（95% CI：0.627～0.804）（P＜0.0001）（见图 2）。

表1 正常和异常妊娠结局者黄体回声分级、平均径、血流分级和RI比较［n（%）］

图1 以黄体血流分级≤1级为标准预测异常妊娠结局的ROC曲线

图2 以黄体RI＞0.47为标准预测异常妊娠结局的ROC曲线

3 讨论

正常宫内妊娠结局和异常宫内妊娠结局孕妇在妊娠早期常临床症状相似，均可表现为无症状、无腹痛、阴道少量流血等，因此仅依据临床表现无法对上述两类情况进行准确区分诊断，而彩色多普勒超声检查（即经阴道彩色多普勒超声检查）在血β-绒毛膜促性腺激素确诊妊娠的前提下显示子宫内无妊娠表现的情况仍较为常见，对于先兆流产的及时保胎和干预极为不利，因此，早期准确预测宫内妊娠结局至关重要。

尽管早期宫内妊娠结局受较多因素影响，但内分泌因素（如血β-绒毛膜促性腺激素、雌二醇、孕酮的分泌水平）却是重要的因素之一［2-3］，而内分泌因素在宫内妊娠早期均与卵巢黄体功能的维持有着密切的关系，一些内分泌激素是由卵巢黄体所分泌，而一些内分泌激素则作用于卵巢黄体并促进其他内分泌激素的分泌。在宫内妊娠早期，黄体内部结构形成受多种内分泌因素（如β-绒毛膜促性腺激素）影响，卵巢黄体的大小与卵巢黄体形成过程中排卵卵泡中的内部出血量和排卵后卵泡液残留量密切相关，若排卵卵泡的内部出血量和/或卵泡排卵后卵泡液残留量多则卵巢黄体大，而若排卵卵泡的内部出血量和/或卵泡排卵后卵泡液残留量少则卵巢黄体小［4］，本资料中宫内妊娠正常结局和宫内妊娠异常结局者的卵巢黄体平均径大小的差异无统计学意义，说明本资料中宫内妊娠正常结局和宫内妊娠异常结局者之间的卵巢黄体大小并无明显差异，可能与宫内妊娠正常结局和异常结局者卵泡排卵过程中内部出血量和卵泡液残留无明显差异有关。卵巢黄体内部结构则与卵泡排卵过程中内出血情况、出血量多少、出血的吸收程度和结缔组织增生程度有关［5］，本资料中宫内妊娠正常结局和宫内妊娠异常结局者的卵巢黄体二维超声回声分级的差异无统计学意义，说明宫内妊娠正常结局和宫内妊娠异常结局患者之间的黄体内部结构并无明显差异。

卵巢黄体的血液供应情况是卵巢黄体分泌内分泌激素的根本，卵巢黄体的血液供应越好，则血液中维持和促进宫内妊娠正常进展的内分泌激素水平越高，宫内妊娠正常进展的可能性越大，宫内妊娠的结局越好；反之，卵巢黄体的血液供应越差，则血液中维持和促进宫内妊娠正常进展的内分泌激素水平越低，宫内妊娠正常进展的可能性则越小，从而导致宫内妊娠的妊娠结局出现异常（先兆流产和难免流产等）。宫内妊娠异常结局者因受精卵着床环境较差，导致宫内妊娠形成的滋养细胞功能下降而出现β-绒毛膜促性腺激素的分泌水平下降，进而导致卵巢黄体的血管形成不良而血液供应明显减少，而且卵巢黄体血管发育不良亦会导致其动脉血管阻力明显增加。本资料结果显示，宫内妊娠异常结局者卵巢黄体的Alder血流分级明显低于宫内妊娠正常结局孕妇，说明宫内妊娠异常结局者卵巢黄体血液供应明显减少，而且卵巢黄体的动脉RI亦较正常宫内妊娠结局孕妇明显增加，说明卵巢黄体血液供应的动脉血管阻力明显增加，进一步造成了卵巢黄体血液供应的减少。本资料相关分析显示，卵巢黄体的Alder血流分级和动脉RI与宫内妊娠异常结局的发生均呈显著性相关，进一步说明了卵巢黄体血液供应与宫内妊娠异常结局的紧密关联。说明应用卵巢黄体的血液供应特征对宫内妊娠异常结局的发生进行预测均有一定的有效性，因此临床上在评估宫内妊娠结局时应参考经阴道彩色多普勒超声对卵巢黄体血液供应的评估情况。对于宫内妊娠正常结局和宫内妊娠异常结局的诊断效能较高。