李淼

[摘要] 目的 探讨血液透析滤过治疗老年血液净化患者远期并发症的临床疗效。 方法 选取2016年1月～2017年1月维持性血液净化1 年以上的老年慢性肾衰竭患者50例随机分成两组：血液透析滤过组和血液透析组，各25 例，治疗 1年。分别于疗程前后进行皮肤瘙痒、睡眠状况的评估，并检测血压、血β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）。 结果 采用血液透析滤过治疗后的患者皮肤瘙痒、睡眠质量差、高血压等症状均有不同程度的改善，血β2微球蛋白（β2-MG）、甲状旁腺激素（PTH）水平降低，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 血液透析滤过可有效清除中分子毒素，改善老年尿毒症患者皮肤瘙痒、睡眠质量差、高血压等远期并发症。

[关键词] 血液透析滤过;血液净化;慢性肾衰竭;远期并发症

[中图分类号] R692          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）02-0081-03

血液净化（blood purification）是多种治疗方法的总称，共同特点是通过体外循环，借助各种血液净化装置（血液透析器、血液滤过器、血液灌流器和血浆滤过器等）清除体内多余的水和病理性物质，以达到机体内环境稳定的目的。血液净化可以有效的替代慢性肾衰尿毒症患者已经丧失的肾功能，清除体内代谢废物，维持水、电解质和酸碱平衡。作为有效的肾脏替代治疗手段，行维持性血液净化治疗的尿毒症患者，其预后得以改善，生存期得以延长[1]。随着人口老龄化和尿毒症患者生存期的延长，我国行血液净化治疗的老年患者逐年增多。经过多年的血液净化治疗后，尿毒症患者会出现多种远期并发症，如皮肤瘙痒、睡眠质量差、高血压、血β2微球蛋白（β2-MG）和甲状旁腺激素（PTH）水平增高等[2]。选择搭配合理的血液净化方式可以改善这些远期并发症，提高患者生活质量，延长患者生存时间。血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）和血液透析（hemodialysis，HD）是在我国各级医院广泛应用的两种血液净化方式。与血液透析相比，血液透析滤过对患者体内中分子毒素具有更好的清除作用[3]。我们选取在我科行血液净化治疗超过1年的50例老年患者，分别行血液透析滤过和血液透析治疗，观察远期并发症的改善程度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2016年1月～2017年1月50例维持性血液净化治疗1年以上的老年慢性肾衰患者。入选标准：（1）年龄大于60岁;（2）接受每周3次规律血液净化治疗;（3）已行维持性血液净化治疗1年以上。排除标准：（1）恶性肿瘤患者;（2）凝血功能障碍患者;（3）拒绝参加本研究患者[4]。将患者随机分入HDF组和HD组中。HDF组25例，男13例，女12例，平均年龄（68.4±5.2）岁，其中原发病为高血压肾病5例，糖尿病肾病6例，慢性肾小球肾炎11例，痛风肾病3例。HD组25例，男14例，女11例，平均年龄（67.6±4.6）岁，其中原发病为高血压肾病5例，糖尿病肾病4例，慢性肾小球肾炎12例，痛风肾病4例。两组患者的基础资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料和设备  使用瑞典金宝AK 200 Ultra S型血液透析机，透析器为金宝polyflux 14 L透析器，血滤器为FB-170U，透析液为碳酸氢盐。

1.2.2 血液透析组  常规血液透析，每周3次，每次4 h。总疗程为1年。

1.2.3 血液透析滤过组  每周血液净化3次，其中1次行血液透析滤过4 h。其余2次行血液透析4 h。总疗程为1年。

1.2.4 检测方法  于患者血液净化前后采集静脉血标本。血甲状旁腺激素（PTH）测定采用免疫化学荧光法，β2微球蛋白（β2-MG）测定采用干式免疫荧光定量法。

1.3 观察指标

记录每次治疗前后患者的血压数据，在疗程结束时比较两组的血压情况。第一次治疗前后采血检测β2-MG、PTH水平，比较第一次治疗清除效果;于最后一次治疗结束时采血检测β2-MG、PTH水平，组间比较，并与治疗前进行比较。分别于疗程前和后记录血压、β2-MG、PTH水平，并进行睡眠状况、皮肤瘙痒的评估。

1.4 评分标准

1.4.1 睡眠质量判断标准  采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）。PSQI用于评定被试最近1个月的睡眠质量。由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他評条目不参与计分。18个条目组成7个因子，其中每个因子按0～3级计分，累积各因子得分为PSQI总分，总分范围为0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差。以总分=7为分界值，PSQI≥8分为睡眠质量差。

1.4.2 皮肤瘙痒程度判断标准  采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale/score，VAS）。该法比较灵敏，有可比性。在纸上画1条10 cm横线，患者根据自身皮肤瘙痒感觉标记皮肤瘙痒程度。0表示皮肤无痒;1～3分为轻微皮肤瘙痒;4～6分为中度皮肤瘙痒;7～10分表示重度皮肤瘙痒，且不能忍受，测试3次，取平均值。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件，所得数据用均数±标准差（x±s）表示，计量资料组间比较采用配对t检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 結果

2.1 两组治疗前后两组血β2-MG、PTH的变化比较

治疗前后患者血β2-MG、PTH的变化HDF与HD组治疗前后血β2-MG、PTH均有显著统计学差异（P<0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后患者血压的变化

HDF组治疗结束后血压较治疗前明显降低（P<0.05）。HDF组治疗结束后血压较HD组明显降低（P<0.05）。治疗前后HD组血压变化无统计学差异（P>0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后患者睡眠质量的变化比较

治疗结束后HDF组的睡眠质量评分与HD组比较明显降低（P<0.05）。见表3。

2.4 两组治疗前后患者皮肤瘙痒的变化比较

治疗结束后HDF组皮肤瘙痒评分与治疗前比较明显降低（P<0.05）。治疗结束后HDF组皮肤瘙痒评分与HD组比较明显降低（P<0.05）。见表4。

3 讨论

目前中国慢性肾脏病发病率为11%左右，尿毒症的发病率为万分之三左右。2016年全球有200万人接受血液净化治疗，中国有30万人接受血液净化治疗，血液净化患者年增长速度维持在6%左右[5]。随着人口老龄化和行血液净化治疗患者生存期的延长，我国行血液净化治疗的老年患者逐年增加。但是我国行血液净化治疗老年患者的生存期与欧美发达国家相比仍有较大的差距[6]。其中一个重要原因是经过多年的血液净化治疗后，尿毒症患者会出现许多远期并发症，如皮肤瘙痒、睡眠质量差、高血压、血β2微球蛋白（β2-MG）和甲状旁腺激素（PTH）水平增高等[7]。这些远期并发症的防治，是老年血液净化患者治疗的重点。

血β2-MG和PTH是两种尿毒症中分子物质毒素，如不能在血液净化过程中得到有效的清除，会在尿毒症患者体内聚积，长期会导致皮肤瘙痒、失眠、高血压、肾性骨病、异位钙化、周围神经病变等远期并发症，进而降低患者生存年限[8]。血液透析滤过可通过弥散和对流两种机制清除溶质，可以清除包括β2-MG和PTH在内的中分子毒素，减少中分子毒素的蓄积，预防远期并发症，提高患者生存率[9，10]。本次实验的研究结果表明，经HDF治疗后患者体内血PTH和β2-MG水平显著低于常规HD组。说明HDF可有效清除血液内中分子毒素，具有更好的临床疗效。

高血压是慢性肾衰尿毒症最常见的并发症。体内水盐负荷过多、中分子物质毒素的蓄积、肾素分泌过多所致的内皮细胞损伤都是促使高血压发生的因素[11]。其中顽固性高血压的发生率约占尿毒症高血压患者的5%。单纯血液透析无法有效清除患者体内蛋白结合毒素及中分子毒素，降压效果不佳。血液透析和血液透析滤过的联合应用可以有效的清除中分子毒素，改善患者的血压水平，控制高血压并发症的进展，保证患者的治疗效果。

皮肤瘙痒和睡眠质量差是严重影响血液净化患者生活质量的主观感受。如果持续存在不能缓解，会给血液净化患者带来极大的痛苦。皮肤干燥、中分子物质毒素对皮肤的刺激、钙磷镁在皮肤的沉积、透析器过敏反应、继发性甲状旁腺功能亢进等多种原因都会导致皮肤瘙痒[12]。其中β2-MG和PTH在尿毒症患者体内的聚积是一个非常重要的因素。尿毒症毒素、钙磷代谢失调、贫血、透析龄、微炎症状态等因素会影响尿毒症患者睡眠质量。其中PTH在体内蓄积会引起周围神经脱髓鞘病变，进一步导致周围神经功能障碍、透析相关淀粉样变、不宁腿综合征等远期并发症，这些是导致血液净化患者睡眠质量差的重要原因[13，14]。本次实验的研究结果显示，随着血液透析滤过使患者体内血PTH和β2-MG水平的降低，患者的皮肤瘙痒和睡眠质量差得到改善，此结论与国内外相关研究结果具有一致性[15]。

综上所述，血液透析滤过可有效清除中分子毒素，改善老年尿毒症患者皮肤瘙痒、睡眠质量差、高血压等远期并发症，提高老年尿毒症患者生活质量，值得临床推广。

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（收稿日期：2018-06-14）