孟凡娟

（吉林省妇幼保健院，吉林长春 130000）

糖尿病足是糖尿病重要并发症之一，主要是由血管病变和神经病变引起的。糖尿病患者的足部特别容易发生血管病变和神经病变，由于足部抵抗力弱，当足部发生外伤时易引起溃疡，进而发展为糖尿病足。糖尿病足发生感染后比正常足部恢复时间要长，感染会导致糖尿病病情加重，最终形成恶性循环。该文主要探讨通过药学监护改善糖尿病足患者的病情，提高糖尿病足治愈概率。

1 药学监护概述

1.1 概念

药学监护是指临床药师将患者作为主角，根据患者病情建立一套完整的药学监护活动，以促进患者病情的痊愈。在医生的诊断下，临床药师可根据患者的病情，选择有动力特征的药物对患者进行护理，在防止药物之间相互作用的前提下，降低药物不良反应，加强药物的特性，在给患者提供细致服务的基础上促进患者恢复健康。

1.2 重要性

药学监护可以避免医疗资源的浪费，减少过度用药、滥用药的现象，最主要能到达患者用药的合理性、安全性、有效性。药学监护可以提升医院工作效率、可以提升患者就医的满意度，促进医护工作人员的工作更加合理、规范，也保障患者享受科学和专业化的服务，减轻患者的负担。药学监护可以促进临床药物使用的合理性，用于糖尿病足，可以减少感染的发生概率，并缩短治疗时间，减轻患者心理和财力负担。

1.3 内容

将药学监护用于糖尿病足的护理过程中，首先，加强健康用药宣传。对住院糖尿病足患者进行知识宣传，提高其对病症及用药的认知，使其合理用药、适当运动，提升自我管理能力。临床药师对糖尿病足患者进行用药指导，提高其对药品的认知，促进其对药品的依从性，以使患者正确用药，达到较好的治疗目的。临床药师对糖尿病足在用药过程中可能出现的不良反应要向患者进行指导，以减少不良反应的基础上提升糖尿病足患者的生活质量。其次，减少感染概率。糖尿病足在临床治疗过程中进行抗感染治疗时，由于糖尿病病程较长，容易引发患者的足病再次感染。进行药学监护后，可以由临床药师与主治医师共同商量治疗方案，以减少感染概率。再次，提高糖尿病足治疗效果。对于身患糖尿病的患者，其需要终生进行用药，以控制病症对身体各器官带来的损害。糖尿病足发生感染时会导致糖尿病病情加重，从而形成恶性循环。进行药学监护后，可以临床药师提出科学用药建议，进而提升治疗效果。最后，减少药物相互作用。对糖尿病足患者进行药学监护，可以对患者所使用的药物进行分析，对药物治疗效果进行总结，以指导患者安全用药，在减少药物相互作用的基础上，减少药物给患者带来的危害，在保障患者用药安全性、合理性的前提下提高患者治疗效果。

2 糖尿病足的药学监护对策

相关调查显示，在2004年，我国的糖尿病足溃疡患者中，感染率达70%，糖尿病足并发感染最终会导致患者截肢。目前国内专家并没有关于糖尿病足溃疡感染的治疗指南，经临床实践发现，对糖尿病足患者进行药学监护可提高糖尿病足患者的身体抵御能力，减少患者神经病变及血管病变，进而减少糖尿病足的溃疡感染。调查显示，全球有大概1.6亿例糖尿病足患者，其中有大约17%会出现糖尿病足，在这17%的人数中有大约有60%的人会发生足部的溃疡感染，足部溃疡感染是造成糖尿病患者截肢及死亡的主要原因。对糖尿病足患者进行用药监护和用药分析等，可以优化患者的治疗方案，保障患者用药安全的基础上提升治疗效果。下面以一例糖尿病足感染患者进行药学监护进行具体研究。

2.1 糖尿病足药学监护分析

糖尿病足的溃疡感染虽然不是一定发生，但是却极易发生感染，特别是患者在缺血的情况下发生感染概率会增大，感染后截肢和死亡的概率增大。因此，对糖尿病足进行药学监护，以预防其感染就尤为重要。该文中的患者病足溃疡周围有蜂窝织炎，且有深部的组织脓肿，属于中度感染。根据临床经验，糖尿病足中度感染的主要感染源为革兰阴性菌或混合菌，但由于患者足部无恶臭味，考虑厌氧菌感染的概率很小。临床药师协助主治医师进行用药方案制定，选用的是头孢呋辛钠，这种药物对糖尿病足患者的革兰阴性菌或混合菌感染治疗效果明显。在患者入院后，对感染处取分泌物进行细菌培养实验，结果反应，对亚胺培南敏感，此时将头孢呋辛钠更换为亚胺培南/西司他丁钠静脉滴注。糖尿病足感染治疗指南指出，有限的证据支持使用局部抗菌药以治疗感染的创面。因此在该患者全身应用抗菌药物的基础上，可以使用药物进行局部治疗。正常情况下局部用药使用庆大霉素，将该药物直接用于皮肤靶部位，可以使药物长时间停留于感染部位，能对微生物产生持久的治疗作用。另外，可以纱布包裹感染足部，以隔断空气中细菌的侵害。局部进行用药抗感染时可产生细菌的耐药性，所以要定期进行复查，对糖尿病足感染处的创口进行细菌培养，以随时调整用药。

2.2 外部敷药处理

糖尿病足感染治疗指南指出，对糖尿病足的感染创作面可以进行简单的干预。清创口和引流是对糖尿病足外伤口处理的主要手段，负压封闭引流可以防止糖尿病足感染创面的污染，通过引流能促进肉芽的快速生长。临床药师主要考虑到如果该患者足部清创口不彻底会引导大肠埃希菌和铜绿假单胞菌的大量繁殖，在封闭的环境下，细菌会快速生长。再加上患者皮肤弹性较差，血液循环不好，会导致肉芽生长缓慢，增加感染概率。如果创口面积较大，会留有大量的坏死组织，容易造成流管堵塞。依据该指导和临床药师的顾虑，对该文中的患者的处理方式是利用3%过氧化氢进行足部感染创面的清洗，之后再用0.9%氯化钠溶液进行冲洗，最后用0.9%氯化钠溶液100 mL，10庆大霉素8万U、胰岛素(诺和灵R)10 U混合后用无菌纱布进行浸泡后对创口进行包扎。最近几年提出胰岛素治疗糖尿病足感染创面的处理的理论。糖尿病足的感染创面属于酸性环境，胰岛素作为多功能蛋白质激素在糖尿病足的感染酸性创面中可发挥治疗作用。首先能提高细胞膜对葡萄糖的通透性，加速糖源合成，其次能促进氨基酸进入细胞膜中，加速蛋白质的合成，最终促进病足的肉芽组织的生长，帮助糖尿病足患者的足部进行痊愈。

2.3 血糖监护

糖尿病患者的身体抗御能力低，容易发生不同部位的感染。当糖尿病患者发生并发症，并发生感染时，可加重患者的代谢紊乱，对于糖尿病的控制将更加困难。血糖监护是糖尿病患者的重要监护目标之一，我国糖尿病学会制定的糖尿病防治指南指出，HbA1c的控制标准定为＜7.0%。笔者认为，血糖效果与血糖控制目标和血糖变化都有关系，老年糖尿病患者的血糖耐受性比较差，发生低血糖现象会导致严重后果。那么血糖药学监护原则是避免患者血糖大幅度波动及低血糖的发生。正常情况下糖尿病患者的空腹血糖控制在9.0～11.0 mmol/L，而文中研究的患者入院时空腹血糖为11 mmol/L，那么表示，该患者在入院前血糖偏高，虽然近3个月的血糖水平不高，但应该密切监视该患者的低血糖发生概率。老年人由于年龄增加心率减慢的原因，在发生低血糖时没有心率加快或心慌的现象。所以要对该患者进行密切关注，以避免低血糖现象出现。

2.4 抗菌药物应用的相关监护

抗菌药物是糖尿病足患者常用的药物，在大量联合使用后会造成腹泻等不良反应。在进行药物监护时，临床药师考虑到患者腹泻可能与抗菌药物有关，而引起抗菌药物长期使用会使患者肠道菌群失调，进而引发患者腹泻，患者会有恶心、腹痛等现象发生；患者腹泻也可能与患者的病症相关，由于案例中的患者患糖尿病有20余年，患病后血糖控制不理想，且有糖尿病性肌萎缩和自主神经病变出现。临床药师在药学监护时建议停用克林霉素，使用口服甲硝唑，同时增加肠道菌群调节剂枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊，目的是促进患者肠道菌群正常工作。再密切关注患者的腹泻次数和性状，并补充体液，以防止患者体内电解质和水的紊乱。

2.5 用药教育与指导

首先，在糖尿病足药学监护过程中，临床药师要向患者家人讲清楚药物的作用及正确服用的注意事项。文中的患者有高血压史，需要口服硝苯地平控释片进行降压。在患者服用3 d后发生昏睡现象，经了解，发现患者家人在帮助患者服药时将硝苯地平控释片掰碎。此时要教育陪护人员，硝苯地平控释片属于渗透型控释片，必须整颗口服，不能掰开或磨成粉末，否则会导致患者快速吸收造成中毒。

其次，指导患者家属如何控制患者低血糖现象的发生。该文的患者患糖尿病时间较长，且伴为冠心病和脑梗后遗症，由于患者语言表达能力不强，即使发生低血糖也无从发现。就指导家属要密切关注患者的血糖情况，并控制患者饮食量，随时准备糖果，或含糖饮料，一旦发现患者出现出汗、面色苍白现象，立即进行糖果或含有糖饮料的食用。

再次，向患者家属交代微生态制剂的使用方法，在给患者服务微生态制剂时要注意患者是否出现过敏反应，微生态制剂不易用热水送服，要用温水送服。如果使用抭菌药物时，必须间隔2个小时为最佳。

总之，糖尿病足发生感染后产生的病理变化比较多，作为临床药师要协助主治医生从药学角度进行药学监护。临床药师要制订有效的药学监护计划，以防止病足的感染，在改善患者微循环的基础上帮助患者消除感染的坏死组织，通过合理用药促进病足的肉芽生长。通过全身用药及病足的局部用药，使病足的神经得到营养，以促进患者病情好转。