盛崴宣,韩 阳,关 雷*

(首都医科大学附属世纪坛医院 1.麻醉科；2.手术室,北京100038)

目前,肥胖已经成为日益严重的一个全球重要问题。肥胖不仅是 一个独立的疾病,而且极易合并一系列其他疾病,如高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征等。对于重度肥胖患者而言,减肥手术对于改善甚至完全缓解肥胖相关并发症长期有效[1]。

气道表面麻醉可降低拔管所引发的应激反应,气管导管套囊内注入利多卡因能减少麻醉后呛咳、咽喉痛的发生率[2]。本研究拟通过气管导管套囊内注入碳酸利多卡因行表面麻醉,观察减肥手术拔管的应激反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例入选标准：选择2015年1月至2018年6月因重度肥胖择期行腹腔镜袖状胃切除术的患者80例,美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ-Ⅱ级。无严重的循环、呼吸系统疾病,无头面部、颈部畸形及病变,无口腔、上呼吸道占位,无局麻药过敏,无术前咽痛和咳嗽等症状。采用随机数字表随机均分为两组(A组、C组)。

1.2 麻醉方法

患者入室监测心电图、无创压、血氧饱和度、脑电双频指数(BIS)。开放外周静脉,面罩给氧。气管导管男性ID：7.5 mm,女性ID：7.0 mm。快速诱导采用舒芬太尼0.3-0.5 μg/kg,异丙酚1.5-2.5 mg/kg,罗库溴铵0.6-0.8 mg/kg,行气管插管后连接呼吸机,潮气量6-10 ml/kg,呼吸频率12-18次/min。术中维持PETCO2在30-35 mmHg。七氟烷0.6-1.33 MAC、瑞芬太尼0.1-0.3 μg/kg/min、间断追加肌松药物行麻醉维持,,维持BIS在40-60。术后入PACU。

重度肥胖患者的拔管应该严格掌握拔管指征[3]:(1) 呼吸频率 <30 次/分;(2)最大吸力压<-20 cmH2O;(3)肺活量 >15 ml/kg;(4) 潮气量 >6 ml/kg;(5)循环功能稳定(无需血管药物支持);(6)充足的气体交换(SPO2>93%,血气分析正常);(7)无肌松药残余 (可抬头持续5 s以上)。

1.3 表面麻醉

A组：向气囊内缓慢注入空气5-10 ml；C组：向气囊内缓慢注入1.73%碳酸利多卡因(国药准字H20057430)5-10 ml；套囊内注入介质后,使用手持测压计监测气囊内压力,使之维持在24-30 cmH2O。所有插管由同一名主治医师使用可视喉镜完成,一次操作未能完成者从本研究中排除。

1.4 观察指标

①诱导前(T1)、拔管时(T2)、拔管后5 min(T3)的MAP和HR。②记录拔管时呛咳评分[4]：0分,无呛咳、屏气,自主或面罩通气畅通；1分,轻咳、屏气持续时间少于5 s,无明显头颈部活动,面罩通气顺畅,SpO2无变化；2分,呛咳、屏气时间在5-15 s,头颈部明显活动,面罩通气阻力,可基本维持通气,SpO2<92%；3分,呛咳头颈部抬离床面或面罩加压通气尚不能维持有效通气,SpO2<92%。③拔管后0.5、1、2、6、24 h咽痛VAS,VAS≤3分为镇痛优良,4-6分为基本满意,镇痛良好,≥7分为无效,镇痛较差[5]。

1.5 统计学方法

2 结果

两组患者性别、年龄、BMI、气囊容积、手术时间及麻醉时间等差异无统计学意义(表1)。

两组患者的心率(HR)、平均动脉压(MAP)对比(见表2),与A组比较T1、T2时间点HR、MAP无明显差异；T3时间点的HR、MAP均低于A组,P<0.05。提示随着手术时间的延长,气管导管套囊内注入碳酸利多卡因更有助于减轻套囊对气道的刺激,从而减轻心血管反应。

两组呛咳评分及术后咽痛VAS评分对比(见表3),C组拔管时的呛咳评分明显低于A组,P<0.05；拔管后0.5、1、2、6和24 h咽痛VAS评分比较,C组各个时间点评分明显低于A组,P<0.05。说明气管导管套囊内注入碳酸利多卡因可以降低拔管时呛咳程度以及术后咽痛发生几率。

表1 2组一般资料比较

表2 2组各时点MAP和HR的比较

注：与A组比较,*P<0.05

表3 2组拔管时呛咳评分及术后各时点的咽痛VAS的比较

注：与A组比较,*P<0.05

3 讨论

肥胖被世界卫生组织列为严重危害人类健康的五大疾病之一,文献表明重度肥胖病人高血压、糖尿病、OSAHS以及亚健康发病率是正常体重者的3-5倍[6]。作为一种成熟且较新的术式袖状胃切除术,其具有操作简单、风险较小且效果优异,已经受到了较多的病态肥胖患者和减肥外科医师的认可[7]。

患者全麻苏醒后,因气管导管异物的刺激常发生呛咳、躁动,致加剧应激状态的升级,严重者可致心脑血管意外的发生[8]。

临床上常用的抑制拔管反应的方法主要包括静脉给予阿片类药物、气管内喷洒局麻药等[9],阿片类药物具有循环、呼吸抑制作用；静脉给予利多卡因需要达到一定的血药浓度,有中毒风险且效果不佳；丁卡因是一种酯类局麻药,表面麻醉效果好,但其持续时间仅60 min,腹腔镜袖状胃切除术平均时长在2 h以上,插管前表麻无法有效的抑制拔管应激。

作为气管导管套囊的材料聚氯乙烯,是一种高疏水、高亲脂的物质,非离子化的利多卡因能透过囊壁,而碱化利多卡因溶液能增加非离子化利多卡因的比例。pH值为7.2-7.7的1.73%碳酸利多卡因,非离子比例高达22%,麻醉效果是盐酸利多卡因的2倍之多[10]。气管快适应性感受器在套囊内填充碱化利多卡因的作用下1.5 h后可以被阻滞,本结果显示,和套囊内注入介质的空气T组相比较,注入碳酸利多卡因的C组T3时点的MAP、HR均降低,拔管时呛咳评分和术后咽痛VAS低。证明套囊内的碳酸利多卡因具备持续的表麻作用,减少了作为异物的导管对于气道黏膜的刺激,抑制咳嗽反射,降低了拔管反应[11],术后咽痛明显减轻,但仍然保留了吞咽反射,声带无麻痹,表明表麻范围限于套囊接触的部位,声门上气道反射未受影响[12]。

综上所述,通过气管导管套囊内注入碳酸利多卡因行表面麻醉能有效地减少气管导管拔管的心血管应激反应、术后呛咳和咽痛的发生率。