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(1.新乡医学院，河南 新乡 453003；2.中国人民解放军总医院第三医学中心MRI科，北京 100039；3.新乡医学院第二附属医院放射科，河南 新乡 453002；4.新乡医学院第三附属医院放射科，河南 新乡 453003)

肝移植是目前公认的治疗终末期肝病的最有效措施，近年来肝移植患者的生存率大大提高[1]。肝移植术后门静脉并发症严重影响移植肝和患者的存活率，因此准确评估肝移植术后门静脉情况非常重要。常用的门静脉检查方法有DSA、超声、CTA、对比增强MRA(contrast enhance-MRA, CE-MRA)等。流入反转恢复(inflow inversion recovery, IFIR)序列成像无需对比剂，为近年来发展迅速的一种新技术，已逐渐用于肾功能不全患者的血管成像。本研究采用IFIR序列成像对肝移植术后门静脉的图像质量及吻合口直径进行评估，并与CE-MRA对照，旨在探讨IFIR序列成像在肝移植术后门静脉评估中的可行性及临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年5月—2018年7月于中国人民解放军总医院第三医学中心就诊的26例肝移植术后患者，男23例，女3例，年龄33～68岁，平均(50.5±9.3)岁；其中原位肝移植25例，活体肝移植1例；均在IFIR序列检查后接受CE-MRA检查。肝移植术后就诊原因：肝功能异常5例，肿瘤复发4例，腹腔占位3例，甲胎蛋白升高2例，胆管病变2例，常规复查10例。

1.2 仪器与方法 采用GE Optima MR360 1.5T超导型MR扫描仪，8通道相控阵体部线圈。患者检查前6 h禁食、禁水，接受保持均匀节律呼吸的训练。将IFIR序列与三维稳态采集快速成像(three-dimensional fast imaging employing steady state acquisition, 3D-FIESTA)序列相结合，选择性地显示门静脉，使反转带下缘为心尖与肝右叶下缘的斜行连线且垂直于门静脉，覆盖心脏与肝脏，抑制脾静脉及肠系膜上静脉流入血流。扫描参数：反转时间(inversion time， TI)1 200 ms，TR 4.5 ms，TE 2.3 ms，翻转角70°，FOV 38 cm×30 cm，层厚2.4 mm，无层间隔，矩阵256×256，带宽125 kHz，呼吸间隔1。

CE-MRA采用肝脏容积加速采集(liver acquisition with volume acceleration, LAVA)序列。扫描参数：TR 4.1 ms，TE 1.9 ms，FOV 38 cm×25 cm，层厚2.6 mm，无层间隔，矩阵288×190。对比剂采用钆喷酸葡胺注射液，首先团注1 ml，测定腹主动脉峰值时间，然后依次以3 ml/s流率团注 20 ml对比剂和20 ml生理盐水，按照峰值时间依次在呼气末屏气采集动脉早期(轴位)、动脉晚期(轴位)、门静脉期(冠状位)和延迟期(轴位)图像。

1.3 图像处理与分析 采用AW 4.6工作站，以MIP和MPR等后处理技术重建门静脉图像，观察IFIR序列和CE-MRA对门静脉的显示情况，测量吻合口直径。

由2名有10年以上工作经验的影像科医师采用盲法分析2组图像。按门静脉解剖结构进行分级：门静脉主干为1级，门静脉左、右支为2级，门静脉左、右支段级血管为3级，依此类推。参照邢金子等[2]图像质量评分标准对图像进行评分：5分，门静脉主干及 2～5级分支显示清晰，血管光滑、锐利、连续；4分，门静脉主干及第2～4级血管显示清晰，血管光滑、锐利、连续，5级血管模糊或未显示；3分，门静脉主干及第2～3级分支显示清晰，血管光滑、锐利、连续，4级血管模糊或未显示；2分，门静脉主干及第2级分支显示清晰，血管光滑、锐利、连续，3级血管模糊或未显示；1分，门静脉主干显示清晰，2级血管模糊或未显示。≥3分为高分组，图像质量满足诊断要求；<3分为低分组，图像质量不能满足诊断要求。

由上述2名医师分别测量2组图像中吻合口的直径。受体与供体间吻合门静脉管径均匀、无明确狭窄者为吻合口无狭窄，于门静脉主干近门静脉左、右支分叉处1 cm内测量门静脉直径为吻合口直径，观察门静脉有无狭窄、血栓及分支走行方式；对有明显狭窄者测量狭窄处直径作为吻合口直径。吻合口狭窄程度=(正常门静脉直径-吻合口直径)/正常门静脉直径×100%；血管吻合口狭窄程度按以下分级[3]：吻合口狭窄程度<50%为轻度狭窄，50%～75%为中度狭窄，>75%或闭塞为重度狭窄。

图1 患者男，40岁，肝移植术后1年，超声检查发现肝内多发转移瘤 A.IFIR序列冠状位重建图像，门静脉左支3级血管显影清晰，部分4级分支小血管隐约显影，门静脉左支血管显影长度未达左肝缘，评分为3分； B.CE-MRA冠状位重建图像，可见数条门静脉左支5级小血管影，且门静脉左支血管显影长度达左肝缘，评分为5分 图2 患者女，58岁，肝移植术后5月余 IFIR序列(A)和CE-MRA(B)门静脉冠状位重建图像，均可见门静脉吻合口处轻度狭窄(箭)

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。计量资料以±s表示，计数资料以频数和/或百分比表示。IFIR序列与CE-MRA图像质量评分比较采用Wilcoxon检验，门静脉吻合口直径测量值的比较采用配对t检验。采用Kappa检验评价2名医师对图像质量评分的一致性，Kappa值≥0.75为一致性高；以组内相关系数(intraclass correlation coefficient， ICC)评价吻合口测量结果的一致性，ICC值>0.80为一致性好。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 门静脉图像质量 IFIR序列图像质量评分高分组24例(24/26，92.31%)，低分组2例(2/26，7.69%)；CE-MRA图像质量高分组25例(25/26，96.15%)，低分组1例(1/26，3.85%)，无图像质量评分为1分者；见表1和图1。2名医师对IFIR序列与CE-MRA图像质量评分差异均无统计学意义(医师1：Z=-1.077，P=0.282；医师2：Z=-0.629，P=0.529)。2名医师间的图像质量评分一致性高(IFIR序列：Kappa=0.804，P<0.001；CE-MRA：Kappa=0.767，P<0.001)。

2.2 吻合口直径 2名医师于IFIR序列与CE-MRA图像上测量的吻合口直径差异均无统计学意义(P均>0.05，表2)。2名医师于IFIR序列和CE-MRA图像上测量吻合口直径的一致性好(IFIR序列：ICC=0.891，P<0.001；CE-MRA：ICC=0.905，P<0.001)。2名医师均于2组图像中发现吻合口中度狭窄1例，轻度狭窄8例(图2)，无狭窄17例。26例中，2例门静脉吻合口处走行纡曲。

3 讨论

肝移植是治疗终末期肝病及急性重症肝坏死的有效手段，术后门静脉血管并发症常影响其疗效，严重者可致移植肝功能丧失甚至患者死亡。常见门静脉并发症有吻合口狭窄、血栓、门静脉血流动力学改变等，早期发现并及时处理尤其重要[4]。CE-MRA是目前临床常用的门静脉检查方法，可清晰显示门静脉走行、结构，且无辐射，但钆对比剂可能导致肾功能不全患者发生肾源性系统性纤维化及体内钆沉积[5-6]，因此非对比剂增强MRA技术成为研究的热点。

IFIR序列无需使用对比剂即可对血管进行成像，其原理是在每个呼气末期加入2个选择性的反转脉冲，经过血流抑制翻转时间后，背景静止组织的信号被抑制，而血流的流入增强效应使血管内呈高信号，从而实现血管成像；为更好地抑制背景信号，在采集数据之前，需采用脂肪抑制技术[7]。Luk等[8]采用IFIR序列观察肝移植术前供肝的肝动脉，发现IFIR序列与CE-MRA显示肝动脉1～3级分支无明显差异，对4级分支的显示CE-MRA优于IFIR序列。Chen等[9]认为IFIR序列在下腔静脉和门静脉主干成像中CNR优于CE-MRA图像，其图像质量受血流动力学影响。Yamashita等[10]对IFIR序列用于肝移植术前肝静脉成像进行前瞻性研究，发现IFIR序列图像在显示小分支方面优于CT静脉血管成像，且呼吸伪影较少。陈细香等[11]认为IFIR序列门静脉成像的图像质量与CE-MRA相似。

表1 2名医师对IFIR序列与CE-MRA门静脉图像质量评分(例)

表2 2名医师于IFIR序列与CE-MRA图像上测量的吻合口直径比较(mm，±s，n=26)

表2 2名医师于IFIR序列与CE-MRA图像上测量的吻合口直径比较(mm，±s，n=26)

方法医师1医师2IFIR序列10.78±2.4110.98±2.51CE-MRA10.60±2.2411.00±2.39t值0.3690.020P值0.5460.889

本研究的预试验结果显示IFIR序列的TI为1 200 ms时背景抑制效果最好，门静脉各级分支显示清晰，故采用TI为1 200 ms。刘伟等[12]提出，对门静脉高压患者，TI为1 100 ms时显示门静脉分支血管最好；而对于正常受检者，TI为700 ms时背景组织抑制效果最好，门静脉分支显示清晰。本研究预试验结果与之不同的原因可能是肝移植患者术后门静脉血流动力学发生了改变，导致TI发生变化。

本研究中，2名医师对IFIR序列和CE-MRA图像质量评分一致性好。IFIR序列图像中，2例图像模糊，2级以上分支未见显示，评分≤2分，不能满足临床诊断需要，检查时患者精神状态差、呼吸节律不均匀，图像质量差可能与此有关。CE-MRA图像中，1例仅显示门静脉主干及左、右支，评分为2分，呼吸运动伪影明显，因检查时患者屏气不良。本研究发现在IFIR门静脉成像中，门静脉主干与门静脉左支夹角呈锐角或直角时，肝右叶分支小血管数目常较肝左叶多；门静脉主干与门静脉左支呈钝角时，左右叶门静脉小分支血管显示数目常无差异；但在CE-MRA图像中未见此现象。由于IFIR序列是基于流入增强效应获得血管图像，门静脉主干与门静脉左支夹角较小时，门静脉左支血流速度可能变慢，进而导致门静脉左支小血管血流信号丢失。本组2例肝门部门静脉走行纡曲，可能因移植肝门静脉和患者门静脉残留过长，致使移植术后门静脉主干过长。此外，本组发现门静脉吻合口中度狭窄1例，轻度狭窄8例，吻合口狭窄可能与移植肝门静脉与患者门静脉管径粗细不一致，或与吻合口处血栓形成有关。本研究中IFIR序列与CE-MRA图像测量的吻合口直径差异无统计学意义，2名医师对吻合口直径的测量值一致性好。

与CE-MRA相比，IFIR序列成像技术具有以下优点：①无需对比剂，可避免钆对比剂体内沉积和发生肾源性系统性纤维化的风险；②可在自由呼吸状态下完成检查，适用于无法屏气的患者；③无需选择扫描期相，可以多次重复扫描；④检查费用较低。IFIR序列的局限性在于检查期间需要患者始终保持呼吸节律稳定，同时，IFIR显示血流速度慢的小血管效果较差。

本研究的不足：①样本量较少；②只与CE-MRA进行了对照，未将CTA、DSA及手术结果纳入比较。

综上所述，IFIR序列可简便、安全地评估肝移植术后的门静脉和吻合口情况，有良好的临床应用前景。