谈进茹，殷 涛

(华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉,430022)

急性坏死性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)仍为目前腹部外科急危重症，发病急骤、病理生理过程复杂，并发症发生率与死亡率较高。SAP在病程发展中存在两个死亡高峰，即早期因多脏器功能衰竭引起的死亡高峰、后期因胰腺坏死组织感染引起的死亡高峰。基于早期脏器救护水平的提高，SAP早期的死亡率已有所控制，而后期因为感染所致的并发症如腹腔感染、肠瘘、出血等危害则进一步凸显出来，成为进一步降低SAP死亡率的关键。SAP一旦并发胰腺及胰周感染，预后较差，死亡率较高，多数患者因为严重的腹腔感染死于严重的脓毒症、腐蚀性动脉瘤等，是后期治疗的重点与难点。胰腺坏死组织合并继发性感染往往需要外科干预，以清除感染坏死组织、通畅引流胰周积液为主。开腹行胰腺坏死组织清除术为经典的手术方式，清创效果确切，但手术创伤相对较大。近年，微创清创技术发展迅猛，一定程度上推动了胰腺炎治疗方式的进展。微创路径包括：CT或B超引导下的经皮穿刺置管引流术(percutaneous catheter drainage，PCD)、视频辅助腹膜后坏死组织清除术(video-assisted retroperitoneal debridement，VARD)、腹腔镜及经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)等技术。腹腔镜作为微创外科的重要工具之一，行胰腺坏死组织清创在国内外的研究中多有报道，多认为腹腔镜介导的胰腺坏死清除术创伤小，相对安全，具有一定的应用价值[1]。本文现就腹腔镜在胰腺炎坏死组织清创中的应用进展作一综述。

1 腹腔镜行胰腺坏死组织清除术的手术入路与方式

众所周知，胰腺炎坏死性病变复杂，往往涉及机体的多个部位，如腹腔、腹膜后、结肠旁沟、盆腔等。腹腔镜辅助胰腺坏死组织清除术的入路与方式应根据术前影像学确定的坏死性病变的位置、范围决定，主要有以下几种路径。(1)经胃结肠入路的腹腔镜下胰腺坏死组织清除术。患者全麻后取仰卧位，建立气腹。术者将胃牵向上，助手向下牵拉横结肠，充分显露胃结肠韧带。经胃结肠韧带无血管区打开胃结肠韧带，进入小网膜囊；多数患者胃结肠韧带粘连挛缩严重，可沿胃壁操作，避免损伤结肠。如粘连严重时，可在腔镜下通过细针进行穿刺抽吸，确认脓肿位置。打开脓肿壁后会有脓液涌出，因此应沿脓肿壁小心打开。吸尽脓液，清除坏死的胰腺组织，冲洗脓腔，放置腹腔引流管。对于在小网膜囊内的脓肿或坏死组织，亦可在结肠下区的无血管区打开脓肿壁，进入脓腔处理。对于双侧结肠旁沟的病变，可在结肠内侧或外侧的无血管区打开脓肿侧壁。Mathew等[1]为21例胰腺炎患者行腹腔镜胰腺坏死组织清除术的资料显示，经胃结肠入路行腔镜胰腺坏死组织清除是胰头、胰体病变的首选治疗方法，可取得良好的临床疗效。(2)经腹膜后入路的腹腔镜胰腺坏死组织清除术。胰腺为腹膜后位器官，重症胰腺炎炎性坏死物及积液多沿机体的天然间隙向腹膜后侵袭、堆积，腹腔后间隙往往为坏死性胰腺炎外科引流、清创的重点区域。经腹膜后入路的腹腔镜胰腺坏死组织清除术通常采用三孔法(左腋后线十二肋下、左腋前线与腋后线肋下)穿刺Trocar，确定坏死区域，逐一清除胰腺坏死组织，清吸积液，确定无活动性出血后置入引流管，行胰腺坏死灶冲洗引流，术后定期行CT检查，观察腹腔积液情况。后腹膜入路行坏死组织清除术无需离断胰周韧带、血管，对腹腔脏器干扰较小，避免了脓液在腹腔内的扩散，具有一定优势[2]。Carter等[3]一组包括400例坏死性胰腺炎病例的研究发现，经腹膜后入路腹腔镜胰腺坏死组织清除术降低了术后器官衰竭发生率，减少了重症监护的需要，尽管与其他微创方法相比住院时间有所增加。(3)经胃后壁入路的腹腔镜下胰腺坏死组织清除术。腹腔镜经胃胰腺坏死组织清除术适于紧贴胃后壁以积液为主的包裹性胰腺坏死。术中通过B超介导打开胃前壁，用术中超声及穿刺定位脓腔后，切开胃后壁，吸净积液，用直线切割缝合器完成胃后壁—囊肿壁吻合。在腹腔镜直视下，经吻合口进入脓腔，清除坏死组织。有学者经胃后壁入路行腹腔镜胰腺坏死清除术，可减少与传统开放坏死切除术相关的并发症，避免其他微创方法的局限性[4-5]。

2 腹腔镜胰腺坏死组织清除术的优势与劣势

腔镜胰腺坏死组织清除术的优势在于创伤相对较小，多数重症胰腺并发腹腔感染的患者往往合并脏器功能障碍，腹腔镜手术一定程度上避免了传统开腹手术的影响，有助于术后恢复；尤其经后腹膜入路腹腔镜坏死组织清除术，不经过腹腔，通过腹膜后间隙清除坏死组织，对腹腔脏器的干扰较小，避免了感染向腹腔的播散与扩散[6]。位置深在、经皮穿刺引流或内镜清创没有合适入路的孤立病变，行腹腔镜坏死组织清除术具有独特优势。

与其他微创术式如PCD、VARD、NOTES等相比，腹腔镜胰腺坏死组织清除术亦具有一定优势，如视野更加清晰广阔、对坏死组织的暴露更加充分、对潜在的出血点可给予更为有效的暴露与处理。传统PCD、VARD等微创技术，因为腔道及器械的限制，对坏死组织的清除能力有限，而通过腹腔镜介导的坏死组织清除可用抓钳、卵圆钳等特殊器械，对坏死物的清除更加有效。通过腔镜还可更加精准地将较粗的引流管放置在脓腔中，达到更加充分的引流。

腹腔镜胰腺坏死组织清除术的术后并发症包括出血、消化道瘘、腹腔与腹膜后残余感染及穿刺、气腹等相关并发症。有研究指出[7-9]，坏死性胰腺炎行腹腔镜坏死切除术后并发症总发生率显著低于开腹手术。然而，腹腔镜检查较其他微创方法更具侵入性，并具有腹腔内继发性感染的风险。此外，腹腔镜需要建立气腹的基础，这使得很多患者无法忍受手术。与开放手术相比，残余感染的形成、无法控制的出血与感染在腹膜后及腹腔的播散仍是潜在风险[8]。此外腹腔镜手术所需时间明显延长，术后残余脓肿发生率过高。迄今为止尚缺乏大宗病例的高质量研究评价腹腔镜技术治疗坏死性胰腺炎的优略。

3 辩证分析腹腔镜技术在胰腺坏死组织清除术中的地位

临床中，要辩证分析腹腔镜技术在胰腺坏死组织清除术中的地位。坏死性胰腺炎病情复杂，感染坏死性病变往往涉及多个部位；其临床诊疗过程决策困难、治疗棘手。作为特殊的微创技术，腹腔镜坏死组织清除术虽具有一定优势，但由于路径及器械的限制，对于复杂坏死性病变往往不能达到彻底、确定性的清创效果，导致残余脓肿形成。而在反复、长期的微创清创过程中，手术并发症的发生风险大大增加；大量脓性坏死物不能及时有效清除，增加了感染性休克、脓毒血症的发生风险。临床中应根据患者病情选择相应的干预方式。

目前以微创引流为基础的创伤递升模式已成为治疗坏死性胰腺炎的重要程式。当胰腺坏死组织液化不完全时可通过PCD等微创引流措施解除梗阻，改善感染中毒症状、纠正患者的全身情况；如果引流效果不佳，可升级治疗方式为VARD、MARPN、NOTES等。如果效果仍不理想，或治疗过程中出现各种感染中毒症状加重，则应果断升级治疗方式为经腹或经腹膜后开放手术。腹腔镜介导的坏死组织清除术作为微创治疗的重要手段之一，可能在坏死性胰腺炎综合治疗的某一环节、某一过程发挥重要作用，但在实践中不能过度依赖腔镜等微创技术，以达到彻底清创的目的，具体实施应结合患者的全身状况、病变范围等综合抉择。临床中应充分重视手术干预的时机。首先遵循延期清创的原则，通过延期手术，坏死组织液化充分，与正常组织的界限清晰，以达到彻底清创的目的，减少术后并发症的发生，争取一次性手术清创成功。同时也应重视不同干预策略的临床适应证，对于局限、单腔、液化好、有合适入路的病变，可选择微创清创；而对于不存在微创指征的病变，应积极、果断行开腹手术；尤其微创治疗过程中坏死性病变清除效果不佳、坏死范围扩大、感染中毒症状加重、出现肠瘘与出血等并发症时，均提示微创治疗失败，应立即放弃微创治疗，选择开腹手术[10]。

4 总 结

随着微创技术与理念的进展，腹腔镜行胰腺坏死组织清除术在重症胰腺炎治疗中的应用逐渐被更多的外科医生认可与接受。必须认识重症胰腺炎病情复杂多变，而腹腔镜技术作为一种特殊的微创清创技术，临床应用中应根据患者的具体病情选择合宜的干预方法与入路，并结合术者经验选择。