杨 健，展翰翔，胡三元

(1.山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012；2.山东第一医科大学第一附属医院)

1935年Whipple等[1]报道了世界首例开放胰十二指肠切除术(open pancreaticoduodenectomy，OPD)，也称whipple术。作为最复杂、精细的腹部外科手术之一，即使在专业化的大型医学中心，Whipple手术死亡率、并发症发生率在开展早期仍居高不下。随着手术技术的提高及围手术期治疗、护理措施的改进与提高，在过去的几十年，OPD日益完善，围手术期死亡率明显降低，在全球范围内得到了推广与普及。随着手术设备的创新与发展，腹腔镜技术在胰腺手术中得到逐步应用[2-3]。1994年Gagner与Pomp[4]报道了世界首例腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)。但由于术后高死亡率及严重的并发症，其安全性与有效性受到了广泛质疑，同时腔镜下的切除及消化道重建对于外科医生仍是一项巨大挑战。在接下来的10余年，LPD发展缓慢。2007年印度外科医生Palanivelu等[5]报道45例大宗LPD病例，并证实了LPD的安全性及其优势。随着外科医生手术技巧的进步及腔镜设备的改进与提高，尤其达芬奇手术机器人的临床应用，极大地促进了LPD的技术成熟，在近十年得到迅猛发展。笔者结合国内外文献及本中心经验，探讨LPD的安全性、学习曲线、肿瘤根治性及长期预后等，对其发展现状及存在的问题进行回顾、分析，旨在为广大外科医生临床实践提供参考。

1 安全性

有关LPD安全性的问题一直是讨论的热点话题之一，也是影响其临床推广与应用的核心问题。如前所述，外科手术器械设备的进步及外科医生腔镜下切除与吻合技术的提高，减少了手术出血，大大缩短了手术时间，提高了LPD的安全性。Nickel等[6]对224例患者的meta分析表明，90天死亡率、住院时间、术后胰瘘、术后胃瘫、胆漏、再手术率、再入院率方面，LPD与OPD结果相似，手术时间平均延长95.44 min，失血较OPD平均减少150.99 mL。有研究证实，LPD在减少手术失血、缩短住院时间[7]、减少主要并发症、降低术后疼痛、加快术后恢复[8]等方面较OPD具有明显优势。此外，值得注意的是，在每年开展LPD多的医院，围手术期死亡率与OPD相当[9]，但是在开展较少的医院，患者死亡率明显高于OPD[10]。这可能是由于前者在手术技巧及并发症处理方面形成了较完整的体系，同时更容易得到好的医疗资源。对于每年开展LPD 22例以上的中心，其手术死亡率及并发症发生率明显降低[11]。国内学者秦仁义等[12]认为，累计开展40例以上时可保证LPD的安全性。此外，对于严格掌握手术适应证的患者，在大容量的胰腺外科中心，LPD是安全的[7,13]。我国一项有关1 029例LPD患者的多中心研究发现，LPD并发症发生率为49.66%，30 d死亡率为2.43%，90 d死亡率为5.93%[12]。需要强调的是，LPD操作复杂，手术团队的技巧及围手术期处理经验对预防术后并发症具有重要影响。因此，现阶段不推荐LPD在各级医院常规开展与推广。拟开展LPD的团队，需具备丰富的OPD经验、娴熟的腔镜操作技巧，以及相对固定、配合娴熟的手术团队。此外，需严格遵循学习曲线规律，由易至难，由腔镜辅助至全腔镜，逐步扩大手术适应证，循序渐进。如术中出现肿瘤切除或消化道重建困难及意外出血等特殊情况，应及时、果断开腹完成手术，保证患者安全。

2 成本效益分析

围手术期费用是选择手术方式的重要参考指标之一。与OPD相比，LPD需使用腔镜手术所需的特殊器械及耗材，成本问题引起了人们的关注。研究表明，与开放手术相比，由于较高的手术室花费[14]，使LPD的手术成本较高。但在一些高容量的胰腺中心，由于住院时间短、病房费用低[15]、总护理费用低[16]，使LPD住院费用降低，总的成本与OPD相当。在大的胰腺中心，费用甚至更低[17]。然而，由于不同的国家，经济状况及医保系统完善程度的差异，该结论需要进一步验证。结合我国的具体国情，外科医生在LPD患者选择方面亦应充分考虑患者经济条件及医保情况等社会经济因素。

3 学习曲线及手术适应证

自1994年首例LPD报道以来，关于LPD的报道逐渐增多，尤其2012年后出现了迅速的增长趋势。一般而言，开展LPD较多的大胰腺中心，较小中心术后并发症发生率、死亡率明显降低[18-19]。Adam等[11]发现，在调整了人口统计学与临床特征后，每年手术数量超过22例后，随着手术数量的增加，LPD的术后并发症明显减少。我国秦仁义等[12]的一项多中心回顾性研究表明，通过CUSUM OT分析，将学习过程分为3个阶段，完成40例与104例LPD后达到基本掌握与熟练掌握。且随着学习阶段的依次推进，围手术期结果的效益逐渐增加。因此，医院开展手术的容量与改善LPD预后之间存在显著的相关性。此外，Kim等[20]报道了手术时间由最初的33例平均9.8 h，到最后的34例平均6.6 h，并发症由33.3%降至17.6%，住院时间由20.4 d缩至11.5 d。可以看出，随着技术熟练度的增加，LPD手术时间逐渐缩短至与OPD相似或更短，同时在手术效果及手术总成本方面均有较显著的改善。

LPD手术适应证的选择与学习曲线的阶段相关。学习曲线早期，应严格把握手术指征[21]，建议选择胰头、十二指肠壶腹部或远端胆总管伴胰胆管扩张的较小肿瘤[22]，这些患者肿瘤切除与消化道重建均较为容易。术者及团队度过学习曲线后随着手术医生进入学习曲线的中、后期，手术指征可适当放宽，如典型的胆道远端癌、胰头癌、胰钩突癌、十二指肠癌与十二指肠壶腹部癌[19,23]。当达到曲线的平稳阶段时，其手术适应证与OPD相似[24]。但由于LPD操作的复杂性及中转开腹的病例，OPD在适应证的选择上依旧有优势[25]。侵犯血管的肿瘤一直被视为LPD的禁忌证[26]，然而在开展LPD较多的胰腺中心，LPD联合血管切除均有报道，且LPD与OPD静脉切除率差异无统计学意义[26-27]。Croome等[28]报道的大样本研究中，联合静脉切除的LPD与OPD的短期、长期结果均无差异。国内彭兵等[29]报道，联合门静脉切除的10例LPD患者手术获益较好。LPD的学习曲线是由一个缓慢而困难的开始阶段、一个陡峭的加速阶段、最后一个缓慢且持续改进的平稳阶段组成[25,30]。尽管目前将LPD作为普通手术施行比较困难，但学习曲线是可以克服的。建议拟开展的外科医生在大型胰腺外科中心接受相关培训，尽快安全度过学习曲线。

4 恶性肿瘤的长期预后

LPD在胰腺癌等恶性肿瘤根治性切除及长期预后方面能否达到与OPD相当或更优的效果是外科及肿瘤科医生关注的核心问题。Boggi等[31]的一项研究发现，LPD的手术切缘阴性率与OPD相似，甚至达到100%。Torphy等[32]通过分析美国国家癌症数据库22 013例胰十二指肠切除术患者的数据(3 754例为微创胰十二指肠切除术)，发现在控制患者、肿瘤等相关混杂因素后，OPD与LPD之间90 d死亡率差异无统计学意义。同时，肿瘤切缘(OR0.96，95%CI0.84-1.02)、淋巴结清扫(OR0.95，95%CI0.87-1.05)及辅助化疗的接受情况(OR0.98，95%CI0.89-1.09)在LPD与OPD之间均未见明显差异。此外，恶性肿瘤的预后与医疗中心完成的LPD数量呈正相关，在大的LPD中心或随着每年手术例数的增加，90 d死亡率也逐步降低[32]。一项新近发表的meta分析研究表明，恶性肿瘤LPD术后5年生存率(HR0.97，95%CI0.82-1.15，P=0.76)、术后胰瘘与OPD相似，相较OPD，R0切除率(OR1.16，95%CI0.85-1.57，P>0.05)及淋巴结清除率(WMD1.84，95%CI0.95-2.72，P<0.05)更高[33]。有回顾性研究比较了OPD与LPD关于受侵犯主要血管切除后的围手术期与肿瘤预后，结果显示差异无统计学意义[28]。也有学者报道LPD术后5年无病生存率明显提高[27]。此外，输血[34]与机体免疫功能[35-36]与肿瘤复发、转移相关，相较OPD，LPD在这些方面具有优势。但由于技术困难及LPD手术操作的复杂性，对于LPD在恶性肿瘤治疗中的价值仍存在很大争议。Nickel等[6]认为，与OPD相比，除了在控制手术出血方面，LPD并未显示出任何优势。这可能由选择偏倚及证据的不确定性导致。目前，现有研究多为单中心回顾性分析，无随机对照试验提供高质量研究证据支持，需要进一步研究验证LPD对于恶性肿瘤的根治效果及长期预后的影响。

5 展 望

虽然LPD的安全性已被证实，但仍缺乏高质量的循证医学证据支持。对于学习曲线的不同阶段，外科医生的手术经验不同，对于手术适应证范围的选择也有差异。在开展LPD较多的中心，由经验丰富的医生完成手术可保证LPD的安全性及患者获益。近年达芬奇机器人在胰十二指肠切除术中的成功应用，是外科学的一项巨大飞跃。然而，由于其高昂的手术成本，仍不能广泛推广。但机器人胰十二指肠切除术具有3D视野、放大功能、自由活动臂及更短的学习时间等优势，在有条件的机构可以开展。LPD对恶性肿瘤的远期疗效还存有争议，大样本量的多中心、前瞻性RCT研究有望进一步明确此关键问题。LPD的实施应以患者安全、手术获益为基础，外科医生应避免为了微创而微创，勿盲目跟风，应根据个人与团队的经验，由易至难，循序渐进，摸索总结经验，提高手术质量，并积极开展相关临床研究，最终造福广大患者。