王 永， 郑爱东， 鲍志伟， 胡 霞， 刘婷婷， 洪重阳

（建湖县人民医院，江苏建湖 224700）

中药注射剂是以中医药理论为指导，采用现代科学技术方法，从中药天然药物的单方或复方中提取的有效物质制成的可供注入体内使用的灭菌制剂以及临床前配制溶液的无菌粉末或浓缩液[1］。中药注射剂创新传统中药给药方式，扩大中药应用范围，且吸收迅速、生物利用度高，在急重及疑难病例治疗中发挥独特作用[2］，使得中药注射剂临床使用日益广泛。近3年来，建湖县人民医院在创建三级乙等医院过程中，重视并加强了中药注射剂应用监管，现对其2015—2017年中药注射剂使用情况进行调查分析，旨在指导临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 资料来源 从建湖县人民医院信息系统 （HIS）中，调取2015—2017年中药注射剂使用记录，包括药品名称、规格、数量、金额等，中药注射剂以药品说明书批准文号“国药准字Z”为依据，参照中药注射剂临床应用指南进行功能主治分类。同时，经国家药品不良反应监测系统，查询中药注射剂ADR，登记药品名称、发生例次、ADR类型及临床表现等。

1.2 方法 采纳WHO推荐的限定日剂量 （DDD）、用药频度 （DDDs）、日均费用 （DDC）、排序比 （DUI） 等指标，利用Excel 2010对数据进行排序分析。DDD值参照2010年版 《中国药典·临床用药须知》[3］、药品说明书推荐的平均日剂量及临床用药实际制定；DDDs＝药品的总用量／该药的DDD值，DDDs可以累计或比较，DDDs反映用药的倾向性；DDC＝药品使用金额／该药的DDDs，DDC表示该药的日均费用，反映药品的价格水平；DUI＝金额序数／DDDs序数，反映药品费用与使用频度的同步性。比值接近1.0时，表明同步情况良好，即经济效益和社会效益双好；比值大于1.0时，表明药费发生较少，而使用频度较高，即社会效益好于经济效益[4］；比值小于1.0时，情况相反。

2 结果

2.1 使用金额有关构成比情况 中药注射剂中的基本药物费用占中药注射剂费用比例，逐年升高，符合基本药物政策要求；中药注射剂金额占药品销售总额比例，逐年下降，临床过度使用得到有效控制。见表1。

表1 中药注射剂使用金额有关构成比情况

2.2 各类中药注射剂品种数、使用金额、构成比及增长率 年度品种数由24种变为22种，年度用药合计金额下降后又上升。其中，活血化瘀类品种数最多，使用金额量大，构成比逐年上升，2017年增长幅度较大；抗肿瘤及扶正类，2016年下降幅度明显，之后趋于稳定；清热解毒类居于第3位，费用稳中有降。见表2。

表2 各类中药注射剂品种数、使用金额、DDDs及构成比情况

2.3 各种中药注射剂使用金额、DDDs、DDC及DUI 使用金额，最大者是2017年的热毒宁注射液 （143.2万元），最小者是2017年的茵栀黄注射液 （0.03万元）；DDDs，最大者是2016年的红花注射液 （31183），最小者是2016年的肾康注射液 （56）；DUI，最大者是2015年的红花注射液 （8.00），最小者是2015年的参芪扶正注射液 （0.22）；DDC，最大的是肾康注射液 （282.40元），最小的是香丹注射液 （1.92元）。见表3。

表3 各种中药注射剂使用金额、DDDs、DDC及DUI情况

2.4 中药注射剂ADR情况 ADR类型而言，一般73例，严重7例 （生脉4例、参麦3例），新的一般19例。药品类别来讲，扶正类中药注射剂ADR例数最多 （占76.77%，其中以生脉和参麦多发）、活血化瘀类次之 （占14.14%）、清热解毒类较少 （占4.04%）。发生例数由2015年的43例，减少为2017年的22例。见表4。

表4 中药注射剂ADR类型及各年度发生例数情况

3 讨论

3.1 各年度药费构成比 表1显示，中药注射剂中的基本药物使用金额占中药注射剂金额的比例，2015—2017年分别为27.72%、29.52%、30.75%，基本药物使用构成比稳步提升，这与建湖县人民医院加强基本药物应用考核相关。基本药物金额使用率，是药学部负责考核的十项KPI之一，对各科室按上年实际上浮10%制订基本药物目标值[5］，进行量化积分考核，因而各类中药注射剂中的基本药物临床科室给予优先使用。中药注射剂中的基本药物，包括清热解毒类1个 （热毒宁）、活血化瘀类3个 （血栓通、血塞通、脉络宁）、扶正类2个 （参麦50 mL、生脉20 mL）、清热利湿类1个 （苦黄）和醒脑静注射液。然而，中药注射剂费用占总药费比例呈现下降趋势，2015—2017年分别是7.70%、6.75%、6.64%，这与本院加强中药注射剂安全及合理应用监管有关。如对2016上半年心内科等超常使用罚款，以及对处方医嘱点评不合理的处罚，有力控制活血化瘀类与改善微循环药物过度联用、清热解毒类药和抗菌药物无依据合用、扶正类与免疫增强剂重复使用。

3.2 各类别用量构成比 表2显示，2015—2017年中药注射剂品种数基本稳定，其中，活血化瘀类品种数占了一半，而丹参2个制剂用量较小，非基本药物，2016年底整理目录时退出。然而活血化瘀类使用金额构成比，依然逐年上升，2015—2017年分别是 39.87%、43.27%、47.00%，DDDs构成比同步上升，分别是 49.02%、49.79%、53.98%。此外，灯盏花素注射液DDDs由2015年13 377下降到2016年1 309，于是2016年底调换为灯盏细辛注射液，后者DDDs 2017年 10 728，但 DDC相对前者较高63.60元。抗肿瘤及扶正类4个品种用量较大，但使用金额占比逐年下降，2015—2017年分别是33.73%、29.14%、27.47%。其中，2016年降幅比较明显，缘于对肿瘤科2016上半年过度使用，予以绩效处罚1 500元。

3.3 各品种应用情况[6］表3显示，连续3年DUI≤1.0的有肾康注射液、参芪扶正注射液、艾迪注射液、疏血通注射液、舒血宁注射液、丹红注射液、热毒宁注射液和血必净注射液8个品种，平均DDC高达151.1元，治疗成本较高。其中，销售额向处于第1位的是热毒宁注射液，2015—2017年分别是121.37、133.72、143.20万元，且呈逐步上升趋势。热毒宁虽是基本药物 （省增补），但其DUI≤0.5，发生费用与使用频次不同步，获益人数不够多，社会效益明显不足。如某患儿诊断为支气管炎，使用哌拉西林+阿奇霉素，同时联合使用热毒宁注射液，病程记录未予以交待及分析，中医药理论基础及依据欠缺。经讨论，给予儿科相关药品使用额的3倍经济处罚。

连续3年DUI≥1.0的有红花注射液、喜炎平注射液、血栓通注射液、冠心宁注射液、苦碟子注射液、生脉注射液、苦黄注射液、脉络宁注射液、血塞通注射液和茵栀黄注射液10个品种，平均 DDC仅为38.1元。其中，DDDs下降明显的是喜炎平注射液，2015—2017年使用频度分别是18 846、9 683、5 362。喜炎平注射液和热毒宁注射液多为儿科使用，功能主治同属清热解毒类，前者成分为穿心莲内酯，后者成分是青蒿、金银花、栀子，1个药DDDs不断上升 （热毒宁注射液），另1个药 （喜炎平注射液）DDDs势必下降，DDDs横向比较反映临床用药的倾向性。

销售金额和使用频度增长最多的都是注射用血栓通，本品为国家基本药物，主要成分是三七总皂苷。2015—2017年，销售金额分别是58.65、67.70、106.78万元，使用频度分别是8 504、9 816、15 482，其DUI分别是1.50、1.14、1.00，费用与频度趋于同步，日均药费DDC 68.97元／d，临床使用基本合理。

3.4 不良反应 ADR也是一项KPI，发生病例均为病区上报。表4显示，新的和严重的ADR共占26.26%，达到技术项目标准15.0%的要求。临床日益重视新的严重的ADR上报，接受量化考核的依从性明显提升。年轻医生报告的ADR质量，还需上级主管部门进一步把关，追踪病历有关ADR记录并加以判别，这将在三级综合医院与省医疗服务综合监管系统对接平台上更趋透明化。

201 5 —2017年，抗肿瘤及扶正类发生ADR占76.77%，其中，生脉注射液和参麦注射液发生例次较多。二者处方组成均含有红参和麦冬，现代药理研究表明，红参中含有多种三萜皂苷、糖类等，麦冬中含有多种甾体皂苷、氨基酸等，以及提取分离去除的鞣质、蛋白质等杂质[7］。中药注射剂的复杂成分，是发生ADR的主要原因之一。此外，药品不良反应与临床使用的量 （DDD、DDDs等）还具有一定的同步关系。

DDDs相关性。2015—2017年累计DDDs，生脉注射液居于第 3位 （38 810.10），参麦注射液列于第 4位（37 406.70），不难看出二者ADR高发 （生脉注射液35例、参麦注射液33例），与用药频度DDDs较大呈正相关[8］。以及，红花注射液，DDDs排序各年度均处于第1位，DUI排序自然相应居于首位，药品不良反应着实多发（7例），亦与本品广泛使用密切相关，社会效益尚可的同时暴露ADR短板。

DDD关联性。参芪扶正注射液，国内首创纯中药大输液[9］，性状为黄色澄明液体，DDD值250 mL，1次／d，其ADR发生例次也不少 （4例），与限定日剂量偏大不无相关；艾迪注射液，1次50～100 mL，1次／d，建湖县人民医院制订DDD为50 mL，说明书表明，发生ADR后再次应用，用量从20～30 mL开始，可见如此ADR（4例）与限定日剂量相关，主要缘于艾迪注射液中君药成分斑蝥素的量及其刺激性[10］。

各年度ADR发生例数呈现递减趋势，2015—2017年分别是43、34、22例，与着力促进中药注射剂规范使用相关。应加强与中医互动，遵循辨证施治，禁止超功能主治用药，避免过敏性体质使用；中药注射剂成分复杂，不得与电解质混合滴注；进行输液组间冲管，适度延长间隔时间，防范药物相互作用[11］。

3.5 合理应用综合措施 建立事前评价依据，本院重视中药注射剂合理使用，以文件形式下发了药物使用暂行规定，其中明确对扶正类、活血化瘀类中药注射剂的应用监管。强化事中干预管理，依据等级医院评审细则要求，将中药注射剂纳入重点监控目录[12］，并设为一项KPI考核项目，按各科室上年实际制订目标值，进行量化考核和动态监管，每月中途对成本控制情况进行公示预警。落实事后评价反馈，逐月对各类药品使用量进行排序公示，对中药注射剂使用量异常增加的，进行专项处方点评，先后开展了参芪扶正注射液、疏血通注射液、血栓通注射液、苦碟子注射液、灯盏细辛注射液等品种的评价。

专项处方点评问题涉及指征、溶剂、疗程及联用等，如心内科某诊断为高血压的高龄患者，并无瘀血症候，疏血通注射液使用指征不明，病程记录中没有相关交待与分析，应当防范出血风险；灯盏细辛注射液说明书推荐溶剂0.9%氯化钠，而全科医学科某后循环缺血患者，使用果糖注射液作为溶剂，应当防范药品不良反应的发生；苦碟子注射液，适用于冠心病、心绞痛及脑梗塞患者，而骨科某踝关节骨折病例，临时医嘱应用1次，应用依据不充分，临床意义也不大。

综上所述，本院中药注射剂使用基本合理，仍须深入开展PDCA质量持续改进，着力做好药品成本控制，杜绝不合理及浪费现象，切实减轻患者经济负担[13］。对照中药注射剂临床应用指南，谨慎使用中药注射剂，能口服给药的，尽量不注射给药。西医科室严格按照药品说明书使用，严格掌握功能主治和禁忌症，重视运用中医理论辨证施治[14］，禁止超适应证用药。医护药协同加强中药注射剂ADR监测，临床药师加强中药注射剂临床使用指导，以保证临床用药安全有效。