欧 红

(广西南宁市红十字会医院妇科，南宁市 530012)

【提要】 随着宫腔镜的迅速普及和临床技术水平的提高，新设备和新术式层出不穷，宫腔镜技术得到更广泛的应用，其在现代妇科疾病诊疗中的作用日益凸显。本文就近年来宫腔镜技术在妇科疾病诊疗中的应用现状、常见妇科宫腔镜手术的并发症与处理等方面作一综述。

自从1976年Neuwirth等首次报道宫腔镜电切治疗子宫黏膜下肌瘤以来，经过40余年的探索，宫腔镜检查成为妇科诊断宫腔内病变的金标准[1]。作为现代微创外科手术的成功典范，宫腔镜手术的适应证、手术效果、优缺点、并发症及处理等成为妇科专家们关心与探讨的热点。现就宫腔镜技术在妇科疾病诊疗中的应用现状、常见宫腔镜手术的并发症与处理方法等方面作一综述。

1 宫腔镜技术在妇科疾病诊断中的应用

1.1 宫腔镜检查的优点 宫腔镜实质上是一种纤维光源内窥镜，其结构部件包括宫腔镜、能源系统、光源系统、灌流系统和成像系统，其通过镜体的前部进入子宫腔，直观地放大所观察的部位，因此更直接、更可靠，而且能降低疾病的漏诊率。

1.2 宫腔镜检查的适应证[2]经过多年的宫腔镜临床应用，其检查的适应证有：(1)不孕不育症患者；(2)绝经后出血以及异常子宫出血患者；(3)需要进行阴道检查以及治疗的幼女；(4)宫腔内占位性病变，且需要进行活检的患者；(5)人工流产并发症以及宫腔畸形并发症的患者；(6)曾接受过宫腔内手术治疗，而且需要对子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫纵隔、子宫肌瘤等进行宫腔镜检查随访的患者；(7)上环后出现不明原因的阴道出血情况，需要通过宫腔镜来对宫内节育器以及子宫内的情况进行检查的患者；(8)需要对宫角妊娠或间质部妊娠进行诊断的患者；(9)需要检查剖宫产伤口愈合情况的患者；(10)需要评估治疗药物对患者子宫内膜的影响；(11)需要对子宫内膜癌或宫颈管癌等疾病的范围进行判定的患者。

1.3 宫腔镜与超声检查的关系及优势 妇科子宫检查的首选检查方法是超声，其不仅能直观地观察患者的宫内情况、包块以及和周围组织的关系，还能检测子宫动脉血流情况[3]。但是，由于多种因素的作用，导致B超检查的准确率受到影响[4-6]。为避免漏诊或误诊，就必须采用宫腔镜来检查。超声检查是目前宫腔镜手术最重要的监视手段，其优点有：(1)可引导探扩宫腔、缩短手术时间；(2)宫腔镜子宫异物取出术(TCRF)的异物定位；(3)判断宫内病变与子宫肌壁的关系；(4)监导宫腔镜子宫内膜切除术(TCRE)；(5)在宫腔镜宫腔粘连切除术(TCRA)中防止漏切、过深或不足；(6)为大肌瘤的宫腔镜子宫肌瘤切除术(TCRM)导向；(7)防止或提示子宫穿孔；(8)发现子宫腺肌病；(9)辅助完成宫腔镜子宫纵隔切除术(TCRS)的宫底成型。

1.4 宫腔镜联合B超检查 临床上，由于患者病情、病程不一，宫腔手术难易不同，盲目操作容易导致不良后果，如子宫穿孔等。因此，经超声引导下进行的宫腔镜手术，对疑难或特殊手术患者可提高手术成功率，缩短手术时间，以及降低并发症风险。创造良好的医疗环境，联合“超声”是宫腔镜医生的“第三只眼睛”，可以做到全方位观察手术过程，全面评估手术效果，避免手术并发症的出现。对于腔内病变采取影像学检查可能会出现误诊的情况，特别是对于范围未超过0.8～1.0 cm的病变B超检查更容易误诊，还有对于内膜炎、内膜增殖症、早期子宫内膜癌以及小的内膜息肉等亦容易误诊或漏诊[7]。研究显示[8]，采取超声联合宫腔镜进行联合诊断宫腔息肉可以达到较佳的诊断效果，能有效降低漏诊率以及误诊率。除此之外，医务人员还需要引导患者尽早完成手术治疗，防止病情进一步恶化或出现癌变。

1.5 宫腔镜后行子宫内膜病理活检 宫腔镜检查是一种形态学与组织学的联合检查。研究发现[9]，宫腔镜检查后再进行子宫内膜病理检查,敏感性达83.33%，特异性达87.50%。病理组织学检查仍是确定诊断的重要方式，能显著提高患者的检出率，为后期治疗提供依据。

2 宫腔镜技术在妇科手术中的应用

2.1 宫腔镜在诊治子宫异常出血中的作用 临床妇科诊疗中，对子宫异常出血的患者最常用的传统方法为分段性子宫内膜诊断性刮宫，其优点是操作方便、简单易行，但是由于操作过程是盲目的，极易造成漏诊的情况，特别是局限性或小的息肉样病变，甚至可能会出现刮碎组织进而影响患者的病理诊断[10]。而宫腔镜是在直视下取材或定位刮宫，因此能明确病灶的部位、大小及其组织结构，从而可有效提高宫腔内疾病诊断的准确性[11]。

2.2 宫腔镜技术在诊治不孕症中的作用

2.2.1 分离子宫粘连 目前宫腔镜是诊断宫腔粘连的金标准[12]，因为宫腔镜检查可以有效地检查出患者的宫腔情况，并将患者的病情严重程度进行严格的分级，同时还可以清晰地检查患者子宫内膜的相关情况[13]。

在临床上可以将子宫粘连分为宫颈粘连、宫腔粘连及子宫内膜粘连三种情况。叶小丽等[14]对112例宫腔粘连患者行宫腔镜下宫腔粘连分离术(TCRA)治疗。全麻，在麻醉之后接通液体膨宫装置，其中选取的主要液体为氯化钠溶液，同时需要对患者的膨宫压力进行调整，压力调整至100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，沿着患者宫颈管的轴径等部位插入宫腔，此过程需要在宫腔镜的直视下进行操作。插入完毕后，使用针状以及剪刀来分离宫腔粘连，在手术完成后需要使用宫内节育器以及“泰绫”可吸收止血纱布来进行相应处理。在手术后，医师对患者进行门诊随访，行宫腔镜二次镜检评估子宫内膜修复情况及宫腔形态，结果显示宫腔粘连分离术手术时间为(21.2±5.7)min，术中出血量为(20.5±1.8)mL，提示宫腔镜宫腔粘连分离术为治疗宫腔粘连的有效方法。徐瑾等[15]治疗了138例宫腔粘连患者，发现腔镜微型剪刀分离手术治疗宫腔粘连的疗效与电切分离术相当，但手术时间长于电切分离术；中度宫腔粘连用微型剪刀分离可改善宫腔粘连的分类评分。

2.2.2 电切子宫纵隔 传统的电切子宫纵隔治疗方法有两种，即经阴道或经腹纵隔子宫成形术，两者存在术中纵隔切除不完全或术后子宫瘢痕粘连的可能。临床采用宫腔镜行电切子宫纵隔术具有切除完整、术后子宫恢复佳等优点。沈进等[16]应用宫腔镜、腹腔镜联合手术诊治子宫纵隔42例，术后3～6个月后复查宫腔镜，无1例发生宫腔粘连、宫腔积血，子宫内膜修复好，宫腔成形基本正常；同时行取环术、输卵管通液术。术后随访1～4年，随访30例，妊娠22例(73.33%)，其中足月活产14例(63.64%)、自然流产3例(13.64%)、早产5例(22.73%)，早产中有2例合并前置胎盘，足月活产中有3例合并前置胎盘，前置胎盘的发生率为22.73%。因此，应用宫腔镜电切子宫纵隔疗效肯定，是目前提高患者术后妊娠率、降低习惯性流产发生率的首选方法，得到越来越多患者及妇科医生的认可[17]。

2.2.3 切除子宫肌瘤及子宫内膜息肉 原有的垂直半环型电极头的宫腔镜手术，可以有效地对相关组织进行切割。近年来，临床上增加了适用于分割大的黏膜下肌瘤的水平半环状电极头，而且增加了适用于开窗切除壁间肌瘤的针状电极。对于子宫内膜和小的腔内肌瘤等部位可以采取汽化电极进行汽化；另外，还增加了适用于切除黏膜下肌瘤的双极汽化电极。研究显示[18]，行宫腔粘连松解术后合并肌壁间肌瘤患者妊娠率为62.0%(31/50)，黏膜下肌瘤患者妊娠率为81.8%(36/44)。

2.2.4 诊治输卵管性不孕 输卵管性不孕是育龄期妇女不孕不育的主要类型[19]，临床上常对患者采取插管(宫腔镜)，同时配合子宫输卵管碘油造影(HSG)与B超检查等主要辅助手段进行治疗。具体方法为：在子宫输卵管开口内注入造影剂以及药液，使子宫得到伸张，其伸张的压力往往呈数倍增长，这样患者便感受不到疼痛，进而再疏通患者的非器质性阻塞。如果患者被诊断为先天性输卵管迂曲过长或者输卵管通而不畅，则需要多次输入输卵管液才能够达到最佳的治疗效果；如果患者为输卵管伞端不完全闭锁或者输卵管间质部阻塞，则需要进行选择性造影以及选择性加压通液等(腹腔镜或B超下进行)；若为部分伞端有粘连，则需要在腹腔镜下进行有效分离；患有器质性峡部和远端阻塞，则需要采取疏通术治疗，即在向患者的输卵管内插入导管进行疏通的时候，对输卵管进行扩张。张海鹰等[20]研究显示，在输卵管管腔内插入导管(空心硬质30F型号)，在插管完毕后需要向其中加入一定量的药液(药液主要选择碘海醇)，其疏通率、受孕率分别为87.14%、86.00%，显著高于给予常规输卵管通液术的67.14%、61.90%。

3 常见宫腔镜手术的并发症与处理

3.1 出血 这是宫腔镜手术最常见的并发症。由于子宫肌壁血管层位于黏膜下5～6 mm，当切除深度达到或超过肌壁全层的1/3时，可伤及弓状动脉，导致大量出血，且不易控制。当手术破坏深度达子宫肌层全层的1/2时，出血难以控制。宫腔镜电凝止血时创面产生片状焦痂，术后可能引起组织坏死、脱落，暴露痂下小血管，这样会导致患者出现继发性出血的情况。在临床上很多学者往往不建议使用电凝止血的方式进行治疗，同时还需要在患者的宫内放置Foley导尿管，同时需要给予缩宫素治疗，或者采用介入性动脉栓塞。总之，对患者进行宫腔镜手术治疗时，合理使用缩宫素、止血剂以及预防性子宫动脉阻断术等也是很常见的处理方式。

3.2 子宫穿孔 子宫穿孔发生率往往是较高的，一般为0.76%～2%[21]，多发于宫底部、宫角部及子宫峡部等壁薄的部位。发生原因为“冷”器械(如扩张器、电切镜、闭孔器或冷电极)穿过子宫肌层或“热”器械及热电极，导致膨宫压力过高及子宫肌壁迅速变薄，二者共同作用造成子宫穿孔，且有可能损伤腹腔内脏器，如肠管、大网膜等。在手术过程中，如果患者子宫出现穿孔，需要对穿孔部位进行详细检查，主要检查穿孔原因以及范围，往往采取腹腔镜以及开腹手术进行检查[22]。

3.3 低钠血症性脑病综合征 这是腔镜手术中特有的并发症，由于术中宫腔灌流液在短时间内被快速、大量吸收，当吸收量超过一定阈值(>1 L)时引起血容量剧增，从而使体液超负荷，临床可表现为呼吸困难、呼吸急促、喘息、烦躁不安、恶心呕吐、头痛、呼吸表浅、少尿或无尿等。在对患者进行治疗的过程中可以通过利尿等方法进行处理，还需要对患者机体内的钠离子进行补充，一般需要补充至135 mmol/L。在术中可以采取以下的措施预防[23]：(1)首先对患者进行宫腔灌注，灌注的压力不能超过11 kPa；(2)如果灌流液的流出量以及流入量等指标的差异超过1 000 mL，则需要对患者的血钠浓度以及生命体征进行监测，必要时手术；(3)手术时间<1 h。

3.4 宫腔粘连 宫腔镜手术最常见的远期并发症为宫腔粘连，往往是由于内膜残留以及术后感染引起[24]，导致子宫内膜基底层被广泛破坏使子宫前后壁粘合形成瘢痕粘连。主要表现为继发闭经、月经稀少或点滴出血、周期性腹痛等。对此术后往往需要采取一定的预防措施：首先是对内膜进行观察，主要观察是否有残留，而且需要对宫腔操作术的术后感染进行预防；其次需要在宫内放置节育器，放置时间不应少于2～3个月。另外也有采用术后宫腔用防粘连膜、医用透明质酸钠、生物蛋白胶等而获得很好的效果[25]。

3.5 空气栓塞 在宫腔镜手术中，往往会出现很多严重、罕见且致命的并发症，其中最为主要的并发症便是静脉气体栓塞。因此，在手术中需要加强对患者的监护，包括血氧饱和度测定、连续心前区多普勒监护以及呼气末二氧化碳压力监测等。如果患者出现了空气栓塞并发症，则病情往往较为危重。因此临床上可以通过减少子宫内组织汽化后形成的气体，降低宫内压，达到缩短手术时间的目的。

3.6 感染 感染发生的原因主要是宫腔镜反复进出宫腔，可将阴道的细菌带入宫腔；术后子宫长期流血，是良好的细菌培养基，利于细菌繁殖生长，导致盆腔感染。临床表现为下腹疼痛、体温升高，如果病情较为严重，则可能会出现盆腔严重感染、输卵管积水、输卵管卵巢脓肿、宫腔积脓以及中毒性休克等情况。

4 结 语

随着宫腔镜器械的微型化发展，照明系统、能源系统、膨宫系统的改进, 高清成像系统的使用，加上新型HEOS宫腔镜冷刀技术的应用，宫腔镜技术较大限度地减少了子宫内膜损伤，保护了子宫内膜，有效维护了女性的生育能力。随着临床医师实践经验的不断积累和医学认知的不断发展，宫腔镜诊治会更趋于安全、有效、简单及显微化等，相信宫腔镜技术将在妇科诊治中发挥出越来越重要的作用。