赵 媛 ，徐旭东 ，王 燕 ，宋国敏

护理临床综合实践能力和评判性思维能力是学生的必备素质，在课堂教学中，这些能力的培养往往是通过临床实训课程实现的，在实训教学过程中，授课老师更倾向于培养学生的动手能力，竭尽全力传授其各项操作技能，而忽略学生的沟通交流及自主思考，这在很大程度上限制了学生临床思维的发展[1]。因此在实训教学过程中，教师必须通过合理的教学方式，有效提高学生的各项综合能力。本研究通过分析实训课程中存在的薄弱环节和其教学模式的不足，有效利用案例教学法、循证护理、Seminar教学法的优势模拟护理查房，以促进学生临床综合实践能力和评判性思维能力的发展。

1 对象与方法

1.1 对象 2017-09至2018-01，选取天津中医药大学护理本科2015级学生35名，均为女生，年龄19～21岁，完成医学主要课程内容学习。按照随机数字表法将其分为对照组（n=18）和实验组（n=17），其中对照组平均年龄（20.06±0.54）岁，基础课成绩（79.56±5.11）分，采用传统教学模式；试验组平均年龄（20.06±0.56）岁，基础课成绩（79.59±4.95）分，采用基于多元化教学模式的护理模拟查房教学模式。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。排除标准：（1）护理学基础课程考试成绩＜60分者；（2）接受过其他教学方法者；（3）不配合者。

1.2 教学方法

1.2.1 对照组 对照组采用传统教学模式授课。教师根据教学大纲及教学进度进行备课上课，学生听课并记笔记；需实践时，教师先示范，学生再分组练习及重复训练。

1.2.2 试验组 试验组采用基于多元化教学模式的护理模拟查房教学模式。即在实训课程中应用案例教学法、循证护理、Seminar教学法相结合进行模拟护理查房。案例教学法（case based learning, CBL）是指在教学过程中选择一个或多个典型具体的病例，基于问题引导学生深入分析讨论，概括理论知识或操作要点，用所学知识去思考并找到解决问题的方法[2-4]。循证护理是以教学问题为基础，通过循证医学网站、文献检索等方法找到解决这些问题的最新、最好的证据，并结合具体案例提出护理决策[5]。Seminar教学方法是一种研讨式教学方法，核心是多维度互动，充分挖掘师生双方的学理潜能[6]。试验组的教学培养实施过程分为三个阶段。

第一阶段：拟定典型案例，组织护理查房。学生在见习过程中寻找典型案例，可以通过病历采集或访谈等方式收集相关资料，包括患者一般资料、主诉、症状、生活习惯与自理评估、心理社会评估、入院诊断、护理措施等。学生对收集到的所有资料进行梳理和归纳，编撰成为护理查房案例，并提前3 d发给授课老师，授课老师负责审核案例的可行性，满足要求后同意组织模拟护理查房。要求：每位学生轮流主持负责一次护理查房及案例的选择。

第二阶段：模拟护理查房，提出护理问题。学生通过角色扮演模拟护理查房的实施过程，针对护理查房中发现的问题，以问题为中心，通过大量的文献检索、阅读中英文教材及专著等，进一步根据文献复习相关内容，用循证医学的方法查找解决这些问题的相关指南、专家共识或者meta分析等，并进行评价，结合案例做出护理决策。通常围绕以下问题展开：疾病的护理措施相关问题、入院评估、护理重点及难点、围手术期护理、病情观察要点、护理安全问题、出院延续护理、健康宣教等。根据不同案例的选择，讨论的重点各有不同。要求：由提供案例的学生进行汇报，时间限定为15 min，其他学生分组讨论，每组2～3人，每组至少提出2个问题并进行后续分工合作，寻找相关证据支持。

第三阶段：回顾护理查房，展开问题讨论。学生以幻灯片形式进行讨论汇报，每位学生根据自己的临床知识体系充分发表各自意见，并在出现分歧的关键问题上展开讨论，最终每个人都能对临床问题形成全面而系统的理解。最后由各位授课教师进行总结分析。要求：问题讨论在护理查房后7 d内举行，每组以幻灯片文档参加汇报交流，汇报的时间控制在10～15 min。

本研究将试验组17名学生分成两小组同时进行护理模拟查房，每个完整的模拟护理查房平均需要12 d。自本学期教学周第2周起，每两周完成一次护理模拟查房，共计16周，完成17次护理模拟查房。护理模拟查房过程，见表1。

1.3 教学效果评估方法 采用问卷调查与考试成绩相结合的方法对两组教学效果进行考评[7]。

表1 护理模拟查房过程

1.3.1 问卷调查评估法 问卷调查采用香港理工大学彭美慈翻译和修订的中文版评判性思维能力测量表对两组学生进行评判性思维能力的评价[8]。量表包括寻找真相、分析能力、认知成熟度、开放思想、自信心、系统化能力、求知欲7个维度，总分70～420分，得分＞280分表明有正性评判性思维，得分＞350分表明正性评判性思维能力强，该量表的Cronbach's α为0.90，各特质效度系数在0.55～0.77之间[9]。

1.3.2 考试成绩评估法 考试成绩包括学生的理论考核、实训技能考核及临床实践综合能力考核。（1）理论考核：按照《护理学基础》教学标准和《护理学基础实训教学大纲》的要求设计试卷，满分100分。（2）实训技能考核：采用我校自行编制的操作技能评分标准，包括无菌操作技术、隔离技术、生命体征测量、氧气吸入术、口腔护理、灌肠、鼻饲、导尿、注射术、静脉输液共10项内容，每项满分10分，共100分。（3）临床实践综合能力考核：包括综合分析能力、准确判断能力、循证检索能力、信息整合能力、逻辑思维与表达能力、团队协作能力，记录并比较两组学生的考核成绩，以评价其临床实践综合能力。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数表示，组间比较采用Pearson χ2检验，以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组理论考核成绩和实训技能考核成绩的比较试验组理论考核成绩和实训技能考核成绩均优于对照组，但两组理论考核成绩差异无统计学意义（P＞0.05），实训技能考核成绩差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组护理本科学生理论考核和实训技能考核成绩比较s，分）

表2 两组护理本科学生理论考核和实训技能考核成绩比较s，分）

注：试验组，采用基于多元化教学模式的护理模拟查房教学模式；对照组，采用传统教学模式

组别 例数 理论考核 实训技能考核试验组 17 92.31±12.12 85.13±9.51对照组 18 91.53±9.86 75.04±8.13 t值 0.209 2.375 P值 0.835 0.024

2.2 两组临床实践综合能力考核成绩比较 试验组学生的各项临床实践综合能力的考核成绩均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表3）。

2.3 两组评判性思维能力比较 试验组学生评判性思维能力中除了开放思想维度外，包括总分在内的其他各项维度得分均高于对照组（P＜0.05，表4）。

表3 两组护理本科学生临床实践综合能力考核成绩比较±s，分）

表3 两组护理本科学生临床实践综合能力考核成绩比较±s，分）

注：试验组，采用基于多元化教学模式的护理模拟查房教学模式；对照组，采用传统教学模式

考核项目 试验组（n=17） 对照组（n=18） t值 P值综合分析能力 88.24±9.37 79.71±10.98 2.465 0.019准确判断能力 87.17±10.26 77.79±9.93 2.748 0.010循证检索能力 90.32±8.09 82.66±8.67 2.698 0.011信息整合能力 86.08±7.99 78.90±9.01 2.489 0.018逻辑思维与表达能力89.32±10.23 81.45±8.85 2.438 0.020团队协作能力 91.64±12.78 82.28±10.49 2.374 0.024

表4 两组护理本科学生评判性思维能力比较±s，分）

表4 两组护理本科学生评判性思维能力比较±s，分）

维度 试验组（n=17） 对照组（n=18） t值 P值寻找真相 39.76±4.24 36.11±4.12 2.583 0.014分析能力 44.28±6.15 38.67±5.79 2.780 0.009认知成熟度 45.34±5.09 40.33±6.18 2.609 0.013开放思想 41.89±6.65 40.54±5.62 0.650 0.520自信心 44.51±6.10 39.87±5.34 2.398 0.022系统化能力 48.76±5.95 43.06±6.23 2.765 0.009求知欲 47.44±6.31 42.28±5.85 2.510 0.017总分 312.62±16.93 286.4±20.11 4.160 ＜0.001

3 讨 论

多元化教学模式是通过将案例教学法、循证护理、Seminar教学法相结合，贯穿于护理查房中，建立以案例为中心，以循证为手段，以讨论互动为目的的多元化教学培养模式，以达到能够从千变万化的病情变化中剥茧抽丝，得出恰当的护理诊断和护理措施。学生通过护理查房，收集齐全的临床护理资料，针对患者病情变化、现有的护理问题或潜在的护理问题提出疑问，在收集和阅读相关信息的过程中，利用循证医学方法准确把握患者的核心护理问题，提出临床问题的思考和见解，培养学生发现问题和思考问题的能力。

3.1 多元化教学模式的应用效果

3.1.1 巩固理论学习 两组学生在临床实践过程中均能获取丰富深厚的基础知识和理论知识，其知识地巩固与加强，说明护理学生已具备扎实的基础和专业知识，并应用到护理工作中，对照组学生在评判性思维能力中寻找真相、分析能力两个方面低于试验组，也反映出对照组学生缺乏运用基本知识进行分析、综合，甚至提出自己观点的能力。

3.1.2 锻炼专业技能 试验组学生实训考核成绩显著高于对照组，说明试验组学生能够从临床技能的简单模仿上升到能较精确地操作,基本融会贯通,达到触类旁通、举一反三。在模拟查房中，学生能够与患者进行有效沟通，且动作熟练、手法准确、表情自然；能理解每一操作步骤的理论基础和原理，着重分析和研究患者的基本需要，掌握评估和满足患者的各种基本需要的基本知识和技能。

3.1.3 提升全方位综合能力 试验组学生在科研能力、逻辑思维能力、语言表达能力等综合能力中均有一定的提升，他们通过积极主动地思考，锻炼所学知识的应用能力。在评判性思维能力中，除开放思想维度，其他维度得分和总分均高于对照组，这与循证护理与Seminar教学的融合有直接的关系[10]，多元化教学模式需要学生在对患者进行治疗和护理时，关注患者的心理、病情变化、护理安全防范、医嘱处理、健康知识宣教等全方位管理。此模式将所学理论知识和基本技能用于实践，尽力提高独立思考、独立解决问题和工作的能力，与此同时让学生也参与护理的管理，提高其语言组织能力、沟通技巧及动手实践能力[11]，提升学生对职业价值的体现，也培养了团队协作精神[12]。

3.2 多元化教学模式的意义 多元化教学的重点是培养学生的创造力和实际解决问题的能力，让学生自主学习、自己思考和创造[13]，每个学生都能够对自己和他人的叙述表达自己的意见[14]。多元化教学模式，一是可取长补短，在不断搜集资料的过程中积累了大量的工作技巧和工作经验，不但强化了学生的理论知识，更让学生认识到团队精神凝聚力的重要性；二是起到激励作用，使学生在平凡的护理岗位获得正确的职业理念，为全力推进优质护理服务工作奠定了基础，最终实现自己的职业价值。总之，将循证医学与案例教学相结合，可以引导学生对临床有争议或不明确的问题主动探索[15]，拓展学生的知识结构和知识面。