周清安，王献红，祝希泉，余海滨，刘金来，杨利杰，王林，杨波，李春梅，李红艳

1.新乡医学院三全学院，河南新乡市453003；2.河南理工大学第一附属医院，河南焦作市454000；3.郑州澍青医学高等专科学校，河南郑州市450064；4.全军精神疾病防治研究所，河南焦作市454003；5.河南中医药大学第一附属医院，河南郑州市450000

慢性失眠障碍(chronic insomnia disorder,CⅠD)是持续性的睡眠起始和/或维持困难，并导致日间功能损害的主观体验[1]。睡眠与炎症因子存在着联系。有研究表明[2-3]，肿瘤坏死因子(tumor necrosis factors,TNF)-α和白细胞介素-1β (interleukin-1β,ⅠL-1β)参与调节生理性睡眠，尤其是增加慢波睡眠。当健康受试者进行1周的睡眠限制后，促炎细胞因子如单核细胞趋化蛋白-1(monocyte chemotactic protein 1,MCP-1)、TNF-α等水平发生改变，即使在睡眠补偿后，其水平改变也不能恢复正常[4]。Ⅰrwin等[5]发现，太极拳锻炼可通过抑制促炎性细胞因子的基因表达而发挥作用，太极拳锻炼可以降低细胞的炎症反应。

本研究旨在观察太极拳锻炼对CⅠD患者睡眠质量的影响，并探讨其细胞因子相关作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月至2017年12月在河南理工大学第一附属医院睡眠门诊就诊的CⅠD患者。CⅠD诊断均符合国际睡眠障碍分类第三版的诊断标准[6]。

纳入标准：①病程≥6个月；②年龄18～60岁；③初中及以上文化，无理解障碍；④匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Ⅰndex,PSQⅠ)总分 ＞ 7分；⑤汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)17项总分＜17分。

排除标准：①2周内曾服用过抗抑郁药物、抗精神病药物、催眠药物等；②检查不予合作，无法完成试验；③患有脑器质性疾病、严重内科疾病或药物滥用；④视力、听力明显障碍；⑤并发其他精神疾病；⑥处于受孕期或者哺乳期；⑦慢性炎症性疾病。

最终纳入CⅠD患者33例，失访2例。

本研究经过河南理工大学第一附属医院伦理委员会审核批准通过，受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

由专业太极拳老师对受试者进行24式简化太极拳教学和练习，为期4周，保证练习时间和动作节奏基本一致；之后进行巩固强化，为期20周。一般在下午4：00～5：00进行，每次练习3遍，每遍之间休息10 min左右。锻炼中根据身体状况自行调整速度，所有患者每次平均锻炼60 min，每周太极拳锻炼6次，连续24周。

参考Chang等[8]的研究，每4周由实验人员进行电话或面谈回访，了解患者生活情况，患者除增加太极拳锻炼外无另加用药物和认知行为治疗，其他生活习惯基本不改变。

1.3 评价方法

1.3.1 PSQⅠ

采用PSQⅠ[7]对太极拳锻炼前后CⅠD患者的睡眠质量进行评价。

1.3.2 血清TNF-α、TNF-β和可溶性肿瘤坏死因子受体(soluble tumor necrosis factor receptor,sTNF-R)1、sTNF-R2水平检测

太极拳锻炼后，于上午 8：00～10：00，采取受试者肘静脉血液2 ml(受试者采血前空腹、避免剧烈活动和精神刺激)，静置30 min，以3000 r/min的速度离心5 min，取血清后，置于-80℃冷冻保存。采用Ray-Biotech芯片的检测方法测定血清TNF-α、TNF-β和sTNF-R1、sTNF-R2水平。具体实验步骤参照试剂盒操作流程。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 PSQⅠ评分

CⅠD患者锻炼后睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能及PSQⅠ总得分均较锻炼前降低(P＜0.05)。见表1。

2.2 血清TNF-α、TNF-β、sTNF-R1和sTNF-R2水平

CⅠD患者太极拳锻炼后血清TNF-α和TNF-β水平明显下降(P＜0.01)，sTNF-R1和sTNF-R2水平显著上升(P＜0.001)。见表2。

2.3 锻炼后 PSQⅠ总分与血清TNF-α、TNF-β、sTNFR1和sTNF-R2水平的相关性

Pearson相关分析显示，CⅠD患者太极拳锻炼24周后，血清TNF-α和TNF-β水平与PSQⅠ评分呈显著正相关(P＜0.001)，而血清sTNF-R1和sTNF-R2水平与PSQⅠ评分呈显著负相关(P＜0.001)。见表3。

3 讨论

目前临床治疗慢性失眠障碍的方法主要有药物治疗、心理治疗和运动疗法等。Chan等[9]的随机对照研究发现，太极拳锻炼是一项非药物改善睡眠的有用方法，每周给予2次太极拳锻炼，每次60 min，共2个月，可以改善伴有认知功能损害的老年人夜间睡眠障碍。王乾贝等[10]给予干预组每周至少4次、每次不少于40 min、共3个月的太极拳训练，结果显示，太极拳锻炼对轻度认知功能障碍患者特别是对老年人记忆力和执行功能有着积极影响。张轶丹[11]和周镨[12]观察到，24式太极拳干预治疗后失眠症患者症状明显改善，治疗组PSQⅠ评分的变化、睡眠质量、入睡时间和睡眠效率均优于对照组；太极拳锻炼显著改善女大学生睡眠质量。老年高血压患者太极拳锻炼后血清TNF-α和ⅠL-6水平明显下降[13]。

临床和实验研究结果均表明，细胞因子参与睡眠活动，是睡眠的重要调节因子之一，其中与睡眠调节关系最为密切的是ⅠL-1β和TNF-α。TNF-α具有睡眠-觉醒行为的特异性效应[14]。非致热剂量TNF增加非快动眼睡眠，但高剂量时抑制非快动眼睡眠和快动眼睡眠[15]。阻断TNF的作用可减少睡眠，削弱睡眠剥夺后睡眠压力的增加[16]。在对临床睡眠障碍患者研究发现，患者血清ⅠL-1β和TNF-α水平升高，在给予安眠药物后显著降低[17]。王芳等[18-19]研究发现，慢性失眠障碍患者血清TNF-α、TNF-β水平分别比正常对照组增加70%和50%。可能是TNF-β对神经的保护作用强于 TNF-α的缘故[20]。

表1 CID患者锻炼前后睡眠PSQI评分比较

表2 CID患者锻炼前后血清TNF-α、TNF-β、sTNF-R1和sTNF-R2水平比较(pg/ml)

表3 锻炼后PSQI总分与血清TNF-α、TNF-β、sTNF-R1和sTNF-R2的相关性［r(P)］

sTNF-Rs是自然产生的TNF活性抑制剂和调节剂，即sTNF-R1和sTNF-R2。在许多临床情况下sTNF-Rs增加，可作为疾病活性的标志。侧脑室注射sTNF-R1可削弱生理性睡眠，即sTNF-R1涉及TNF致睡眠效应的抑制[21]。在外周循环，sTNF-Rs水平的改变都可能影响复杂的脑功能，如睡眠、情绪。sTNFR1睡眠-觉醒依赖性变异的研究发现，sTNF-R1在经受88 h完全性睡眠剥夺时含量增加，但这种效应不见于每12个小时打盹2 h的个体[22]。有研究表明，CⅠD患者血中sTNF-R1和sTNF-R2浓度都显著低于正常对照组[18]。

本研究结果显示，CⅠD患者太极拳锻炼24周后，睡眠质量改善；血清TNF-α和TNF-β水平明显下降，sTNF-R1和sTNF-R2水平显著上升；太极拳锻炼24周后血清TNF-α和TNF-β水平与PSQⅠ分呈显著正相关，而血清sTNF-R1和sTNF-R2水平与PSQⅠ分呈显著负相关。患者血清TNF-α、TNF-β、sTNF-R1和sTNFR2水平改变可能为CⅠD患者发病机制。但是，本观察尚存在样本量小、指标局限、影响因素把控等方面问题，仍有待进一步深入完善。