王振潮，宋殿宾，张晶晶，张猛

承德医学院附属医院1泌尿外科，2肿瘤科，3急诊科，河北 承德 0670000

随着医疗检查技术的不断发展，以及人们健康意识逐渐提高，肾癌的发病率逐渐升高[1-2]。一般直径≤4 cm的肾癌组织称为小肿瘤。目前，临床对于小肿瘤的治疗，多以部分切除术为主，肾部分切除术尤其适用于肾脏小肿瘤，但该手术的操作难度较大[3-4]。术前接受计算机体层摄影血管造影（computed tomography angiography，CTA）及计算机体层摄影尿路造影（computed tomography urography，CTU）对肾脏脉管系统进行了较为系统的评估，可以降低部分肾部分切除术患者的手术风险。因此，本研究旨在分析肾部分切除术术前应用CTA联合CTU重建肾周重要脉管，对治疗的效果影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年5月至2018年5月在承德医学院附属医院接受肾部分切除术治疗的肾癌患者的临床资料。纳入标准：①肿瘤直径≤4 cm，肾功能指标（肌酐≤135 μmol/L、尿素氮≤7.1 mmol/L），术中肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）≥10 ml/min；②术前检查提示肿瘤均未侵及肾周筋膜、肾上腺，肾静脉和腔静脉未发现癌栓；③能耐受手术及麻醉；④术后病理证实为肾癌。排除标准：①合并其他原发肿瘤的患者；②合并局部淋巴结肿大及远处转移的患者；③有手术及麻醉禁忌证的患者。依据纳入和排除标准，共纳入102例肾癌患者。将接受CTA联合CTU检查的患者作为观察组（n=48），未接受联合检查或接受其中任一项检查的患者作为对照组（n=54）。观察组男20例，女28例，肿瘤平均直径（2.59±0.84）cm；年龄31～84岁，平均年龄（53.2±5.1）岁；左侧发病24例，右侧发病24例。对照组男31例，女23例，肿瘤平均直径（2.43±0.96）cm；年龄21～76岁，平均年龄（51.8±6.9）岁；左侧发病36例，右侧发病18例。两组患者性别、年龄、发病部位及肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 对照组患者肾部分切除术前未进行CTA或CTU检查。观察组患者采用64层螺旋CT进行CTA联合CTU检查。扫描范围：以肾门为中心，自膈肌水平至耻骨联合水平，扫描方法：俯卧轴扫，延迟扫描时间5 min。检查前，观察组患者经肘静脉注入0.3 ml/kg碘海醇作为造影剂。

1.2.2 手术方法 观察组患者全身麻醉，健侧卧位，于11肋间做一长约20 cm的切口，逐层切开皮肤、皮下组织、各肌层，在Gerota筋膜下方游离肾脏，根据术前CTA联合CTU检查的情况，定位肿瘤组织，阻断肾动脉，距离肿瘤边缘0.5 cm切除肿瘤组织及部分肾脏，3-0及2-0可吸收线缝合肾盏、血管及肾脏创面。肾动脉阻断时间≤30 min，依次关闭各层。而对照组患者根据术前肾脏彩超及CT图像行肾部分切除术。

1.3 观察指标

比较两组患者手术相关指标，包括手术时间、术中热缺血时间、术中出血量、术后卧床时间、拔管时间、术后并发症、住院时间，以及手术前后GFR的变化情况。GFR变化率=（术前GFR-术后GFR）/术前GFR×100%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

观察组患者手术时间、术中热缺血时间、拔管时间、住院时间均明显短于对照组患者（P＜0.01），术中出血量和GFR变化率明显低于对照组患者（P＜0.01）。两组患者卧床时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者手术相关指标的比较（±s）

表1 两组患者手术相关指标的比较（±s）

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2.2 并发症发生情况

观察组患者肾部分切除术后并发症总发生率12.5%（6/48），低于对照组患者的并发症发生率22.2%（12/54），差异有统计学意义（χ2=1.653，P=0.030）。（表 2）

表2 两组患者肾部分切除术后并发症的发生情况

3 讨论

肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤之一，随着泌尿外科技术的飞速发展，肾部分切除术逐渐替代根治性肾切除术，成为治疗肾癌的新术式。常规根治性肾切除术后，健侧肾脏常出现代偿性高滤过、高灌注和蛋白尿等，可进一步损伤健侧肾脏，部分患者甚至可出现肾衰竭，严重影响患者术后的生活质量[5]。

近年来，随着未病先防、一级预防观念的逐渐普及，体检越来越受重视，使体检肾肿瘤的检出率明显升高。体检检出的肾肿瘤，多为直径≤4 cm的小肾癌，即局限性肾癌[6]，患者多无明显症状。肾部分切除术不但切除了肿瘤组织，而且保留了正常的肾单位，减轻了手术对健侧肾脏的影响，可明显改善胃部分切除术患者术后的生活质量。研究显示，对局限性肾癌患者来讲，肾部分切除术与根治性肾切除术患者的术后生存率基本一致，为肾部分切除术治疗局限性肾癌提供了有力依据[7-9]。局限性肾癌的治疗，目前多以保留肾脏的肾部分切除术术式为主[10]。

与根治性肾切除术相比，肾部分切除术手术操作难度更大。需要通过影像学精准定位肾肿瘤位置，获得清晰的手术视野，从而完整切除肿瘤；同时，最重要的是精确掌握肾脏的解剖结构，肾脏各种脉管系统走行及主次部位，术中一旦损伤脉管系统，可能导致肾功能丧失并增加术后并发症的发生风险[11]。肾部分切除术需要提前了解不同患者的肾脏解剖定位和肿瘤组织定位，计划手术中可能出现的各种风险，术前检查至关重要。CTA可以清晰显示肿瘤组织与周围脉管系统的关系，以及各种血管的畸形、走行问题。CTU可以使集合系统显影，明确集合系统与肿瘤组织间的关系，有无走行变异等情况。术前CTA联合CTU辅助检查，可以明确肾脏的血管及集合系统走行，术前完善对肾脏各种脉管系统的处理方法，制订更为准确、合理的手术方案，明显提高了手术的安全性及成功率[12]。本研究结果显示，采用CTA联合CTU检查的观察组患者，手术相关指标明显优于对照组患者。

综上所述，肾癌患者肾部分切除术前行CTA联合CTU检查，可以同时显影肾脏的血管和集合系统，有助于精准定位肿瘤组织，可有效减少术中手术时间，降低术中出血量及肾脏坏死风险。