孔繁云，符尚宏，唐昌明

海口市第三人民医院1超声科，2普外科，海口 5711000

研究证实，多数甲状腺乳头状癌均具有较长的病程和较良好的预后，但极易出现颈部淋巴结转移，导致较高的复发率[1-2]。文献提示，出现颈部淋巴结转移的甲状腺癌患者病死率及复发率可达到无颈部淋巴结转移患者的30倍以上[3]。因此，颈部淋巴结转移已成为影响甲状腺癌预后的重要影响因素。生物学研究提示，甲状腺癌与抑癌基因、癌基因、肿瘤血管生成因子及黏附因子等均具有相关性，其中BRAFV600E突变与甲状腺乳头状癌的复发、转移及侵袭均有密切联系[4]，但现阶段BRAFV600E突变与超声表现的相关性研究资料缺乏。本研究探讨了甲状腺癌超声表现与颈部淋巴结转移及BRAFV600E突变的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月至2017年10月在海口市第三人民医院行甲状腺癌根治术患者的病历资料。纳入标准：①均经病理检查诊断为甲状腺乳头状癌；②术中行颈部淋巴结清扫；③术前未行内分泌治疗、放化疗等抗肿瘤治疗；④病历资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤者；②合并内分泌系统疾病、代谢性疾病等。根据纳入排除标准共纳入甲状腺癌患者70例，其中男性12例，女性58例；年龄27～61岁，平均年龄（41.16±6.87）岁。

1.2 超声检查

使用菲利普斯彩色多普勒超声诊断仪（型号：IU-22），探头频率为 7～10 MHz，患者取仰卧位，头部上抬，放松颈部，从纵切面及横切面对患者颈部淋巴结和甲状腺进行超声检查，对可疑转移淋巴结及可疑病灶进行彩色多普勒扫查；主要观察可疑病灶数目、病灶直径、边缘、接触被膜、血流、钙化、纵横比、内部回声、回声水平和声晕等情况[5]。

1.3 病理检查

淋巴结组织切除后2 h内采用甲醛固定24 h，常规石蜡包埋、切片后采用苏木精-伊红（hematoxylineosin，HE）染色法染色，高倍显微镜下观察并得出病理结果。

1.4 BRAF V600E基因突变检测

所有患者的病理标本经石蜡包埋并切片后进行细胞裂解和DNA修复，结合硅胶吸附技术将基因组中的DNA进行高效分离，采用特异双扩增技术进行扩增并利用探针进行识别，通过聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）平台检测DNA突变，使用BRAFV600E突变检测试剂盒（购自深圳华大基因股份有限公司）检测，具体操作严格按照BRAFV600E突变检测试剂盒说明书进行。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0统计-软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归分析；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颈部淋巴结转移以及BRAF V600E突变情况

70例患者中，发生颈部淋巴结转移患者21例，转移率为30.00%；发生BRAFV600E突变患者50例，突变率为71.43%。

2.2 不同超声表现甲状腺癌患者颈部淋巴结转移及BRAF V600E突变情况的比较

超声表现为病灶多发、病灶直径＞10 mm、边缘不规则、可接触被膜、血流丰富、有钙化、病灶纵横比≥1患者的颈部淋巴结转移率均高于超声表现为病灶单发、病灶直径≤10 mm、边缘规则、不可接触被膜、血流不丰富、无钙化、病灶纵横比＜1的患者，差异均有统计学意义（χ2=23.382、5.098、11.200、11.228、6.275、5.488、13.961，P=0.000、0.024、0.001、0.001、0.012、0.019、0.000）。超声表现为病灶多发、边缘不规则、可接触被膜、血流丰富、钙化患者的BRAFV600E突变率均明显高于超声表现为病灶单发、边缘规则、不可接触被膜、血流不丰富、无钙化的患者，差异均有统计学意义（χ2=14.609、12.391、7.461、12.633、14.292，P=0.000、0.000、0.006、0.000、0.000）。（表1）

表1 不同超声表现的甲状腺癌患者颈部淋巴结转移及BRAF V600E突变情况

2.3 不同年龄、性别甲状腺癌患者颈部淋巴结转移及BRAF V600E突变情况的比较

70例患者中≤40岁30例，＞40岁40例，其中≤40岁患者颈部淋巴结转移率为26.67%（8/30），BRAFV600E突变率为70.00%（21/30），与＞40岁患者的 32.50%（13/40）、72.50%（29/40）比较，差异均 无 统 计 学 意 义（χ2=0.278、0.053，P=0.598、0.819）。70例患者中，男性12例，女性58例，其中男性患者颈部淋巴结转移率为66.67%（8/12），明显高于女性患者的22.41%（13/58），差异有统计学意义（χ2=7.284，P=0.007）；男性患者BRAFV600E突变率为75.00%（9/12），与女性患者的70.69%（41/58）比较，差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

2.4 颈部淋巴结转移及BRAF V600E突变影响因素的多因素分析

将上述指标作为自变量，将是否发生颈部淋巴结转移及BRAFV600E突变作为因变量进行Logistic回归分析，结果显示，超声表现为病灶多发、可接触被膜、血流丰富、钙化是发生颈部淋巴结转移的危险因素（OR=3.071、6.253、2.575、2.502，P＜0.01）（表2）；病灶多发是发生BRAFV600E突变的危险因素（OR=3.333，P＜0.01）（表3）。

表2 颈部淋巴结转移影响因素的Logistic回归分析

表3 BRAF V600E突变影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

目前国内甲状腺癌发病率逐年升高，甲状腺癌发病缓慢，恶性程度较低，大多数患者在无意间发现颈前肿块或颈部淋巴结肿大而去医院检查，部分患者诊断为甲状腺癌晚期[6-7]，部分患者可带瘤生存数年而无任何症状，有的却迅速恶化。据临床资料证实，通过定期筛查及早发现，＜45岁的患者基本都能治愈[8]。甲状腺癌已成为发病率快速上升的恶性肿瘤之一，尤其好发于中青年女性，女性和男性比例为3∶1，已成为近20年来中国癌症谱中女性恶性肿瘤发病率上升速度最快的肿瘤[9]。

甲状腺乳头状癌是最为常见的甲状腺癌，约占80%，尽管早期确诊并及时接受科学规范的治疗，95%的甲状腺癌是可以被治愈的，但部分患者还会出现术后复发、被膜外侵犯及淋巴结转移等情况，降低治疗效果[10-11]。颈部淋巴结转移对甲状腺癌患者生存期的影响较小，但可导致部分患者二次手术，进而增加了并发症的风险，降低了患者生活质量。

近年来的甲状腺乳头状癌生物学分子研究显示，抑癌基因、癌基因、肿瘤血管生成因子及黏附因子与甲状腺乳头状癌的诊断及预后关系密切，其中BRAF基因的研究最为深入[12]。本研究结果显示70例患者中，颈部淋巴结转移率为30.00%，BRAFV600E突变率为71.43%。上述结果说明甲状腺癌患者常存在颈部淋巴结转移，且BRAFV600E突变率更高，提示颈部淋巴结转移和BRAFV600E突变具有密切关系。

本研究中男性患者颈部淋巴结转移率明显高于女性患者，且超声表现为病灶多发、病灶直径＞10 mm、边缘不规则、可接触被膜、血流丰富、钙化、病灶纵横比≥1患者的颈部淋巴结转移率均高于超声表现为病灶单发、病灶直径≤10 mm、边缘规则、不可接触被膜、血流不丰富、无钙化、病灶纵横比＜1的患者，差异均有统计学意义。上述结果提示部分甲状腺超声特征与颈部淋巴结转移具有一定关系。性别差异主要由于雌激素可促进促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）分泌而刺激甲状腺中的激素受体，进而影响颈部淋巴结的转移[13]。肿瘤的发生、发展过程即肿瘤细胞增殖、浸润的过程，肿瘤直径越大，浸润深度越深，生长速度越快，浸润范围更广，与淋巴管的接触面积增大，进而导致颈部淋巴结转移率升高。

本研究中超声表现为病灶多发、边缘不规则、可接触被膜、血流丰富、钙化患者的BRAFV600E突变率均明显高于超声表现为病灶单发、边缘规则、不可接触被膜、血流不丰富、无钙化的患者，差异均有统计学意义。上述结果提示甲状腺癌超声表现与BRAFV600E突变具有一定关系。BRAF基因是甲状腺癌发生发展的关键基因，位于RAS下游，可参与肿瘤细胞的分化、增殖及凋亡过程；BRAF蛋白可传递细胞膜信号，BRAFV600E基因突变可使细胞外调节蛋白激酶（extracellular regulated protein kinases，ERK）1/2磷酸化，导致细胞出现异常改变，故而BRAFV600E突变与甲状腺癌的高分期及相关超声表现具有密切关系[14-15]。

Logistic回归分析结果显示，病灶多发、可接触被膜、血流丰富、钙化是发生颈部淋巴结转移的危险因素（P＜0.01）；病灶多发是发生BRAFV600E突变的危险因素（P＜0.01）。上述结果提示甲状腺癌超声表现与颈部淋巴结转移、BRAFV600E突变有一定关系。肿瘤新生淋巴管及血管的形成是肿瘤转移的重要环节，丰富的血液循环可增加淋巴管及血管通透性，趋化淋巴管内皮细胞，进而促进肿瘤转移；而病灶多发是发生BRAFV600E突变的危险因素，研究中考虑到小病灶可导致BRAFV600E突变出现假阴性，检测过程中多选择较大病灶，因此上述结论还需下一步研究完善、确认。综上所述，甲状腺癌超声表现与颈部淋巴结转移、BRAFV600E突变有一定关系，值得进一步研究。