汪庆玎，刘亚东，杜娟

漯河市中心医院疼痛科，河南 漯河 4620000

胰腺癌是一种恶性程度较高的消化系统肿瘤，近年来其发病率和病死率逐年升高，对人类的生命健康造成极大威胁[1]。晚期胰腺癌患者常因病灶压迫周围组织、侵犯腹腔神经而出现严重的癌性疼痛，给患者带来极大痛苦，严重影响患者的生活质量。如何提高晚期胰腺癌的镇痛效果以改善患者终末期生活质量日益被临床重视。腹腔神经丛毁损术是一种由计算机体层摄影（CT）引导，并借助药物阻断腹腔交感神经，实现疼痛控制的姑息治疗方案，也是晚期胰腺癌的常用镇痛方案[2]。研究发现，腹腔神经丛毁损术入路方式不同，其手术疗效也存在一定差异[3]。本研究探讨了不同入路（膈脚内侧入路和膈脚外侧入路）CT引导下腹腔神经丛毁损术治疗晚期胰腺癌疼痛的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年2月至2018年2月于漯河市中心医院治疗的晚期胰腺癌患者的临床资料。纳入标准：①均经病理组织学确诊为胰腺癌；②均行CT引导下腹腔神经丛毁损术；③TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期；④生存期≥3个月；⑤强阿片类镇痛药物的效果不好。排除标准：①凝血功能异常或有明显出血倾向者；②合并严重心、肝、脑、肾功能障碍者；③合并恶液质、脊柱畸形者；④腹腔神经丛被肿瘤或转移淋巴结包围者。根据纳入和排除标准，本研究共纳入40例胰腺癌患者。根据入路方式的不同将患者分为膈脚内侧入路组（n=19）和膈脚外侧入路组（n=21）。两组患者的性别、年龄、肿瘤位置和TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的基本临床特征

1.2 手术方法

术前开放静脉通路，监测血压变化。膈脚内侧入路组选用双侧膈脚内侧入路，以T12椎体侧方膈脚内侧为穿刺目标；膈脚外侧入路组选用右侧膈脚外侧入路，以L1椎体水平腹主动脉旁为穿刺目标。两组患者均俯卧，腹下垫枕以保持脊柱水平，将腹部正位作为扫描中心，层厚设置为2.5 mm，对T12-L2椎体范围进行横断面扫描。选定穿刺点并规划进针路径，局部麻醉后于CT引导下以椎体侧缘作为进针路线，注意避开内脏、血管。选择1.25 mm层厚再次扫描穿刺区域，及时调整针尖位置，到达预定位置后注入含150 mg碘海醇的1%利多卡因溶液5 ml。改用2.5 mm层厚扫描，观察造影剂扩散范围。根据对腹主动脉的包绕情况或内脏大小神经的包绕情况，确定最终的毁损药物剂量，毁损药物采用75%无水乙醇，每10 ml含碘海醇300 mg。膈脚内侧入路组左右两侧分别注入10 ml毁损药物，膈脚外侧入路组注入20～25 ml毁损药物，选择2.5 mm层厚进行T11-L3水平扫描，观察造影剂扩散情况。术毕退针，同时注入0.9%氯化钠溶液1 ml。嘱患者保持俯卧位1 h，待生命体征稳定后继续平卧休息1天，术中及术后给予常规扩容治疗，预防低血压。

1.3 观察指标

分别于术前及术后第5天、第15天和第30天抽取患者静脉血3 ml，应用酶联免疫试剂盒检测术前和术后两组患者的前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）水平，采用化学发光免疫分析法检测术前和术后两组患者的降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）水平。分别于术前及术后第5天、第15天和第30天采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[4]对患者的疼痛强度进行评分，总分为0～10分，分数越高表示患者的疼痛越严重。统计两组患者的术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件-对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分的比较

术前，两组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第5天、第15天、第30天，两组患者的VAS评分均较本组术前降低，且膈脚外侧入路组患者的VAS评分均低于膈脚内侧入路组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 术前和术后两组患者VAS评分的比较（±s）

表2 术前和术后两组患者VAS评分的比较（±s）

注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与同时间点膈脚外侧入路组比较，P＜0.05

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2.2 PGE2、CGRP水平的比较

术前，两组患者的PGE2和CGRP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后第5天、第15天、第30天，两组患者的PGE2、CGRP水平均较本组术前降低，且膈脚外侧入路组患者的PGE2和CGRP水平均低于膈脚内侧入路组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

2.3 并发症发生率的比较

膈脚外侧入路组患者术后发生低血压3例，腹泻2例，恶心呕吐1例，并发症发生率为28.57%（6/21）；膈脚内侧入路组患者术后发生低血压2例，腹泻3例，并发症发生率为26.32%（5/19）。两组患者的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均无下腔静脉及腹主动脉损伤、气胸、肠管破裂、腹膜炎、胃肠道穿孔等严重并发症发生。

表3 术前和术-后两组患者PGE2、CGRP水平的比较 （pg/ml，±s）

表3 术前和术-后两组患者PGE2、CGRP水平的比较 （pg/ml，±s）

注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与同时间点膈脚外侧入路组比较，P＜0.05

指标PGE2 CGRP时间术前术后第5天术后第15天术后第30天术前术后第5天术后第15天术后第30天膈脚内侧入路组（n=19）97.41±24.56 69.84±11.54a b 66.58±12.46a b 67.10±13.84a b 101.56±30.12 74.16±18.60a b 72.17±16.55a b 70.84±14.90a b膈脚外侧入路组（n=21）99.80±25.22 57.22±12.68a 56.20±11.87a 55.87±12.90a 104.70±36.20 60.41±16.22a 59.87±17.10a 60.58±13.27a

3 讨论

从解剖学来看，腹腔神经丛位于腹主动脉前缘，腹腔干及肠系膜上动脉之间，其位于人体T12-L1椎体水平内，负责腹腔脏器神经信号的收集、传递[5]。腹腔神经丛由分散的神经纤维网和位于主动脉前外侧缘T12-L1椎体水平的独立的神经节组成。腹部内脏的交感神经分布由T5-T12水平脊髓前外侧角发出，节前交感神经纤维自胸交感链发出至交感神经节，分别以大内脏神经（T5-T9）、小内脏神经（T10-T11）和最小内脏神经（T12）横越低位胸椎的前外侧部。目前影像学技术发展迅速，CT引导下的腹腔神经丛毁损术成为临床常用的胰腺癌镇痛方式[6]。CT具有较高的分辨率，可清晰地显示腹腔神经与脏器、血管间的关系，同时还可对胰腺病灶进行全面探查，有效提高穿刺的精度及安全性，并为随后的定点、定量神经丛毁损提供了可能[7]。严格意义上来说，膈脚内侧入路毁损的是通过低位胸椎侧方的内脏神经而非包绕腹主动脉前方的腹腔神经丛，但习惯上也称为腹腔神经丛毁损。为应对不同患者的不同治疗要求，临床根据患者具体症状开发了多种入路的穿刺路径，但关于不同入路方案的疗效，临床还存在一定争议[8]。

本研究结果表明，术后第5天、第15天、第30天，膈脚内侧入路组和膈脚外侧入路组患者的VAS评分均较本组术前降低（P＜0.05），表明两种入路方案均能有效缓解患者疼痛。PGE2是机体内的一种重要的细胞生长及调节因子，可增强组织对5-羟色胺、缓激肽等致痛因子的敏感性，并以此增强感觉神经末梢的致痛性[9]。已有研究表明，血清PGE2水平与疼痛程度密切相关，患者的疼痛程度越高，其血清PGE2水平越高[10]。CGRP是感觉神经细胞合成的一种活性多肽，分子量为3.8 kD，具有37个氨基酸[11]。中枢神经系统内的CGRP主要存在于杏仁核、尾核、脊髓脊角、延髓和海马区，其中脊髓内含量最高[12]。CGRP对中枢神经系统具有广泛的调节能力，其可通过介导神经源性炎性反应，促使血管通透性增加，促进神经激肽A、B以及P物质释放至血管内[13]。CGRP还对痛觉的产生、传递及调节具有重要影响，是人体内的一种重要的内源性致痛源[14]。本研究结果显示，术后第5天、第15天、第30天，膈脚内侧入路组和膈脚外侧入路组患者的PGE2和CGRP水平均较本组术前降低（P＜0.05），表明两种入路均可有效改善患者的疼痛症状。术后第5天、第15天、第30天，膈脚外侧入路组患者的VAS评分和PGE2、CGRP水平均低于膈脚内侧入路组（P＜0.05），表明膈脚外侧入路具有更优的镇痛疗效，患者的癌痛水平更低，分析其原因可能与膈脚外侧入路可获得更优的药物弥散位置有关。此外，本研究还发现，膈脚外侧入路组和膈脚内侧入路组患者的术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明两种入路方案均具有较高的安全性。根据实际操作情况，笔者总结膈脚外侧入路具有以下优势：①该入路方案中的药物注射位置距离椎间孔较远，减少了药物返流至椎间孔的风险，同时减少了毁损药物扩散至椎旁邻近组织及血管（如腰动脉、腰大肌等）的可能；②该入路方案可使药物快速地到达腹主动脉侧前方，有效地增强了药物弥散，提高了神经丛毁损的疗效；③穿刺道更宽，单针CT引导下可轻松完成，安全性较高[15]。综上所述，膈脚外侧入路和膈脚内侧入路CT引导下腹腔神经丛毁损术均可有效控制晚期胰腺癌疼痛，其中膈脚外侧入路的镇痛效果较好，值得临床推广应用。