钟一岳，彭刚艺 ，岳利群，张倩

（1广东医科大学附属医院，广东湛江，524000；2广东省卫生健康委员会，广东广州，510060；3汕头大学，广东汕头，515021）

护理诊断（nursing diagnosis）是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的［1］。因此，护理诊断体现了护理实践的性质和范畴［2-3］，它是护士发现患者护理方面问题和指导护理实践的关键环节，也是评价护理结局的核心依据［3］。20世纪70年代美国最先开始对护理的专业术语进行分类，美国护士协会到20世纪90年代认可了包括北美护理诊断分类系统（North American Nursing Diagnosis Association，NANDA）在内的 7 个分类系统［4］。我国对护理诊断的研究及应用起步于20世纪80年代初，在改革开放形势的推动下，引入了美国“primary nursing”护理分工制度，即“责任制护理”，同时还引进了“护理程序”的理论和方法［5］。NANDA分类系统成为我国护理界普及率和认可度最高的护理诊断分类方法，21世纪初在中国护理界几近成为“护理诊断”的代名词。然而，目前还没有基于NANDA分类系统在我国应用的系统文献分析。本研究旨对NANDA在我国使用研究现状进行分析，探讨其发展趋势，为后期进一步研究提供理论参考及数据支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献来源

①中文数据库：选择万方数据库、中国知网（CNKI）、维普中文期刊数据库（VIP）；检索方式为“精确检索、模糊检索”；学科领域为不限定；检索范围为建库至2018年12月所有公开发表的文献；检索词为“护理诊断”及其扩展同义词，“北美护理诊断系统”及其扩展同义词。②外文数据库：PubMed-Medline、Cochrane-CENTRAL、Embase； 检索方式：将研究问题转化为PICOS模式，研究对象（P）为在“中国”护理中使用“护理诊断”、干预措施（I）为“北美护理诊断（NANDA）”、比较措施（C）不限定、结局指标（O）不限定、研究类型（S）不限定；学科领域为不限定；检索范围为建库至2018年12月所有公开发表的中国学者的研究报告；检索词 ：nursing diagnosis （mesh terms），north American nursing diagnosis association（NANDA）（mesh terms），CHINA（all fields）。

1.2 文献纳入和排除标准

文献纳入：检索获取的文献全部纳入分析。排除标准：①非护理诊断相关研究文献；②非NANDA相关文献；③非中国境内实施的研究；④指南和规范类文献；⑤一稿多投的文献，只取其中1篇；⑥同一组患者不同研究方向的文献，只取其中的1篇。

1.3 检索结果

万方数据库、中国知网（CNKI）和维普中文期刊数据库（VIP）初始纳入文献分别为182篇、1428篇和 60 篇；PubMed-Medline、Cochrane-CENTRAL、Embase初始纳入文献分别为6篇、116篇和4篇，使用EndNote文献管理软件进行管理，排除重复文献，阅读题目、摘要后排除重复文献，通过阅读全文，排除与护理诊断研究不相关或仅有摘要、无法获取全文的文献、征稿启事等文献，最终纳入文献264篇，其中中文文献258篇，英文文献6篇，见图1。

图1 文献检索和纳入分析流程图

1.4 研究方法

1.4.1 提取分析指标 采用自行设计的信息表收集资料，内容包括研究者、发表时间、研究类型、样本量、干预措施、主要观察指标、患者预后结局等。

1.4.2 质量控制 参与本项系统性文献分析的研究者在中国循证医学中心接受了系统评价/Meta分析的培训。获取全部文献后，两名研究者进行了平行筛选文献，对筛选文献和分类文献的一致性进行对比，存在不一致性的文献由3名专家组成员进行裁定。

1.5 统计学方法

本研究遵循布拉德福定律的文献分析方法［6］对文献进行搜集、鉴别、整理并分析研究，使用Excel表和SPSS20.0进行计量分析和制图，计数资料使用频数和构成比表示，将抽象数值转化为视觉图或表格，通过可视化图形呈现信息间的关系和隐藏的内在本质联系。

2 结果

2.1 文献数量及年度分布

最终纳入文献264篇，其中中文文献258篇，英文文献6篇。国内第1篇以护理诊断为主题的文献发表在1981年［7］，内容主要介绍北美护理诊断方法，随后出现了发文的3个高峰，分别是1987年（8 篇）、1995 年（11 篇）、2001 年（25 篇）。2001年后，文献报告量却呈现下降趋势，但是，近年来又出现了稳步上升的势头。近3年发文量29篇，占总载文量10.98%。见图2。

图2 我国对北美护理诊断分类系统相关研究的发文趋势

2.2 文献地区分布

文献地区分布主要依据研究者发文单位进行统计，研究者集中在经济较为发展的地区178篇（67.4%），包括京津冀地区、长江三角区和珠江三角区，如北京市 27篇 （10.2%）、江苏省 23篇（8.7%）、广东省 17篇（6.4%）。

2.3 文献发表期刊分布

纳入的264篇文献发表在96种公开发表刊物上。按《中国科技核心期刊》、《中文核心期刊目录》与 《中国科学引文年数据库 （Chinese Science Citation Database，CSCD）》以及《美国 SCI检索收录期刊目录》分类，其中有 6篇（2.3%）发于 SCI杂志，56篇 （21.2%）发表在中文核心杂志上，43篇（16.3%）发表于科技核心杂志（不包括北大中文核心），发文量前5的期刊见表1。

表1 发文量前5名的期刊

2.4 研究主题分布

文献分类：临床护理研究（clinical nursing research）是由临床护士以及其他专业人员参与进行的研究，旨在提供有助于改善病人护理的信息，共发文69篇；护理管理研究 （nursing administration research）其是关于确定护理费用的研究，审查护理病人过程中护理服务和质量之间的关系，以及在政策分析和卫生服务提供的广泛背景下看待护理服务提供的问题，共发文4篇；护理教育研究（nursing education research）是将研究结果与护理课程相结合、培养解决问题能力、寻找临床教学方法、确定不同教学工具对毕业实习生水平等问题，共发文14篇；护理方法学研究（nursing methodology research），是由护士进行的有关实施项目和记录信息的技术和方法的研究，包括采访病人、收集数据和形成推断的方法，共发文174篇。

2.5 文献研究类型分布

根据研究类型将264篇文献分为描述性研究、观察性研究和干预性研究。描述性研究主要用来描述人群中疾病或健康状况及暴露因素的分布情况，目的是提出病因假设，为进一步调查研究提供线索，是分析性研究的基础；还可以用来确定高危人群，评价公共卫生措施的效果等［8］。观察性研究是在自然状态下对研究对象的特征进行观察、记录，并对结果进行描述和对比分析［8］。干预性研究是指能准确地测量自变量和因变量因果关系，并能最大限度控制无关变量的研究［9］。264篇文献中，描述性研究（综述、经验总结、分享推广等）180篇（68.2%），观察性研究 39篇（14.8%），干预性研究 45篇（17.0%）。

2.6 发文作者分布及文献合作度

264篇文献中作者合计501名，文献作者最多27名，最少1名，平均1.9名。合作度指每篇论文的作者数，是作者合著情况和程度的重要指标，合作度=作者人数/论文总数。合著率是学科领域研究者合作现状和合作水平的重要指标，合著率=合著论文数/论文总数×100%。文献合作度为1.9（501/264），即每篇文章平均由1.9名作者完成，其中121篇为合作完成，合著率为45.8%。

2.7 文献研究证据级别分布

纳入的264篇研究文献，依据牛津循证医学中心证据级别［10］进行分类，结果见表2。从表2可见，V级及VI级的文献有146篇（55.3%），单一的相关性研究77篇（29.2%），进行随机化对照研究仅有 5篇（1.9%）。

2.8 评价指标

39篇干预性研究的评价指标中，关于“患者满意度”评价23篇（58.97%）和评价护理质量“改善”21篇（91.30%）。经全文查阅统计有16项观察指标，平均每篇文献观察3.1项结局指标，由于研究患者对象的不同，患者结局方面具有很大的差异性，未进行评价指标数据的合并分析。

2.9 研究的关注点

纳入的264篇文献研究的关注点分布见表3。从表3可见，文献报告以评估NANDA在我国医疗机构的使用和推广应用以及我国护士使用的感受有187篇（70.8%）；理论概念分析/分类基础结构的30篇，其中发表于20世纪90年代 9篇；对NANDA进行了部分调试和修正（如建立中医护理诊断体系等）的文献有14篇（5.3%）；15篇（5.7%）文献报道了护理诊断的护理文书构建和信息化建设。

表2 文献研究证据级别分布 （n=264）

表3 文献研究关注点分布 （n=264）

3 讨论

3.1 文献量总体呈增长趋势

文献量和发表年份可反映相关护理研究发展现状和研究趋势。自1981年国内第1篇就NANDA有关的护理诊断报道［7］发表以来，随后文献呈现逐年增加的趋势，出现了3个发文高峰期：第1个 10年（1981年—1990年）36篇文献，其中17篇（47.2%）为护理诊断的介绍和推广，4篇（11.1%）文献介绍了应用效果观察或经验分析；第2个10年（1991年—2000年）83篇文献，其中6篇（7.2%）为护理诊断的介绍和更新条目推广，22篇（26.5%）分析护理诊断实际临床应用效果，11篇（13.3%）文献分析了使用护理诊断的问题和难点；第3个 10年（2001年—2010年）76篇文献，其中11篇 （14.5%）文献为护理诊断的介绍和更新，12篇（15.8%）文献分析护理诊断实际临床应用效果，9篇（11.8%）文献分析了使用护理诊断的问题和难点。2001年后，发文量却呈现下降趋势，但是，近年来又出现了稳步上升的势头，2011年至今共发文69篇，说明近年来对我国护理人员对NANDA逐渐增加关注度。

3.2 文献研究质量还有待提高

本研究对我国NANDA相关研究的文献进行计量学分析，发现使用NANDA实行系统化整体护理后，患者满意度显示出积极的改善，这些结果与国外的研究结果一致［3］。自吴德敏等［10］回顾与分析了我国1999年—2009年护理诊断相关的文献以来，国内护理专家关注的领域较广泛却存在研究深度不足的问题［11］，目前还缺乏有力的研究证据支持关于NANDA使用对我国患者护理结局或其他重要医疗相关结局影响的研究。我国相关学者主要采用观察性研究和经验性总结对NANDA进行多方面的研究，研究类型主要是非干预性研究（82.9%），V级及VI级的文献有 146篇 （55.3%），单一的相关性研究77篇（29.2%），进行随机化对照研究仅有5篇（1.9%），结果提示，文献研究质量还有待提高。因此，应进行更多的随机对照试验以增加护理诊断研究的新证据，将观察性研究和经验总结扩展到了临床实践环境，以确定最佳实践方法。从文献作者合作情况来看，文献合作度为1.9，合著率为45.83%，低于自然科学期刊的合著率指标的70%［12］，说明该领域护理研究者还未形成核心研究团队。纳入的264篇文献发表在96种期刊上，其中有6篇发表于SCI杂志，56篇（21.2%）发表在中文核心杂志上，43篇（16.3%）发表于科技核心杂志（不包括北大中文核心），高水平期刊对护理诊断进行广泛的报道，体现了国内学者引进和使用NANDA系统的高度重视和不遗余力的推广。

3.3 研究主题和关注点

本结果显示，我国护理相关学者更倾向于对NANDA的应用方法和临床护理实践方面的研究，前期主要在理论概念分析/分类基础结构分析，而同时还对护士在使用中存在问题和经验进行总结分析。在护理诊断为主题相关研究的文献中，国内外的情况是基本一致的［3，11］。基于NANDA的护理诊断在国内实践中，存在着护士不适应和诊断困难的问题［13-14］，虽然国内学者对 NANDA进行了一定程度的跨文化调试或修正，但对NAND在我国人群中信效度验证方面只有 1篇文献［15］，说明我国护理诊断研究在大部分的时期内是照搬NANDA的分类模式［16］。可喜的是，近年来我国学者开始尝试将护理诊断本土化建设［17］、中医护理诊断体系建设［18］等，并获得了一定程度的发展和进步。

3.4 研究的局限性

首先，我们进行建立检索策略时，初始纳入主题为 “护理诊断”“护理问题”“护理任务”“护理结论”的文献接近3万篇，可是，当与NANDA及其扩展同义词进行合并时，纳入的文件量只有1477篇，进行文献初筛时把大量的非“护理诊断”主题和非“NANDA”相关的文献排除了，由于纳入的文献主题研究和关注点广泛、研究类型多样等原因，本研究并没有进行合并分析，需要提出的是中文文献主题词分类存在难以归类的问题，因此本研究只是依据美国国家生物技术信息中心制订的主题词进行主题研究分类。

4 小结与展望

综上所述，我国基于NANDA的护理诊断相关研究发文时间集中在1999年—2002年；主题研究主要集中在护理方法学研究；研究类型以非干预性研究为主；研究证据级别以低级别的观察性和描述性文献为主；研究关注点以NANDA临床应用、推广和使用感受为主，但是，该研究领域还未形成核心研究团队，突出的问题是国内护士使用NANDA的不适应和护理诊断困难的问题。因此应构建符合我国国情的护理诊断分类体系而不是全盘引进或复制国外的分类系统，尤其是在传统医学（中医）和西医并存的我国医疗体系中显得更为重要；在引进国外先进的分类系统时需要进行跨文化调试和信效度的再验证，特别是标准化术语的跨文化映射而不是简单复制；同时，需要更多的研究来决定在特定的临床护理实践环境中标准化术语的适合性，以便护理诊断能够充分体现临床护士对患者评估的专业价值。