基于扎根理论的护理干预对老年糖尿病肾病患者心理健康和认知功能的影响

2019-03-17邹文娟王华张玲王娟

现代临床护理 2019年11期

邹文娟，王华，张玲，王娟

（南京鼓楼医院肾内科，江苏南京，210008）

随着我国糖尿病发病率的升高与人口老龄化的加剧，老年糖尿病肾病患者不断增多。由于病程长、并发症多、预后不良以及生活、经济负担等原因，加上老年患者自身敏感多疑的心理特点，容易导致心理或精神的负性反应。研究表明［1］，62.5%和65.0%老年糖尿病肾病患者分别存在焦虑、抑郁症状，47.5%出现认知功能下降。“生物-心理-社会”医学理论认为，疾病症状的改善已不足以全面评估临床治疗与护理的效果，现代医学应重视心理、精神因素对疾病康复的重要影响甚至决定性作用。扎根理论最初来自“医务工作者处理临终患者的实地观察性研究”［2］，来源于符号互动学及社会学的理论，描述个体和群体间的互动过程，直接从实地观察上升到理论，然后指导量性研究的实践［3］。扎根理论研究法作为一种质性研究方法，是研究者与研究对象互动过程中，对研究对象的行为及其意义建构获得解释性的一种活动，是对临床护理量性研究的重要补充。其在精神科、急诊科护理应用取得较好的效果，目前尚未见在老年肾病患者中应用报道［4］。扎根理论研究方法是由美国社会学家GLASER和STRAUSS提出的实地质性研究方法，研究者渗入研究对象的生活环境，深入了解对象的体验，收集第一手资料，扎根于资料，采用演绎、归纳的方法形成指导实践的理论［5］。最初属于社会研究的方法，目前在精神科、疼痛和护理教育等护理领域得到了较好的应用［6-7］，也有应用于探索老年慢性病患者及老年心理问题［8］，对老年糖尿病肾病患者尚缺乏报道。本研究应用扎根理论对老年糖尿病肾病患者心理现象进行分析，构建解决患者心理问题的干预模型，采取针对性的护理措施，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月-2017年12月在本院治疗的老年糖尿病肾病患者72例患者作为研究对象，所有患者均按入院时间进行编号，对患者编号进行电脑软件随机分配，每组各36例。观察组患者男 23例，女 13例，年龄 61～72岁，平均（65.25±3.15）岁。文化程度：高中以下21例，高中及以上15例。有配偶27例，单身或丧偶9例；退休26例，因病离职10例；家庭人均收入：＜2000元8例，2000～5000元12例，＞5000元16例。治疗方式：药物治疗22例，血液透析治疗14例。医疗付费方式：医保24例，新农合11例，自费1例。对照组患者男26例，女10例。年龄63～72岁，平均（64.72±3.35）岁。文化程度：高中以下19例，高中及以上17例。有配偶30例，单身或丧偶6例。退休30例，因病离职6例。家庭人均月收入：＜2000元7例，2000～5000元14例，＞5000元15例。治疗方式：药物治疗19例，血液透析治疗17例。医疗付费方式：医保25例，新农合9例，自费2例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：符合2015年中国成人糖尿病肾脏病临床诊断专家共识的诊断标准［5］；年龄≥60岁；病情相对稳定；自愿参与研究并签署知情同意书。排除标准：其他原因导致的肾病，如慢性肾炎、梗阻性肾病等；合并严重视听力障碍，无法正常交流；合并高渗性昏迷、酮症酸中毒等急性并发症；正在接受心理干预或认知干预的患者。

1.3 方法

对照组患者给予常规护理与健康教育，由责任护士在入院时向患者宣传糖尿病肾病疾病知识、饮食护理、生活指导、心理护理、康复锻炼及并发症的防治，出院后进行常规心理咨询、健康教育和用药指导。采用面谈或者电话随访形式，每周1次，每次30 min，持续2个月。

观察组患者在对照组的基础上实施基于扎根理论的护理干预，访谈收集资料在护理部宣教室进行，以避免研究对象之间的干扰。按照理论模型制订的内容实施干预，首次需在宣教室面谈，之后采用面谈或电话随访方式。由课题组成员对患者定期进行干预，每次时间大约30min，每周2次，共进行8周。具体措施如下。

1.3.1 成立课题组，制订干预流程首先，成立专门的护理课题组，由护士长任组长，选取在本科室工作5年以上、有高级护师资格的护理人员5名，均经过严格培训，系统学习扎根理论相关知识，掌握患者访谈技巧、心理护理技能。制订基于扎根理论的护理干预流程：应用扎根理论对老年糖尿病肾病患者心理分析，构建心理问题解决理论模型，根据理论模型制定具体干预措施，具体见图1。

图1 基于扎根理论的护理干预工作流程

1.3.2 采用扎根理论收集资料和分析资料 ①收集资料：采用半结构式访谈法，课题组讨论拟定访谈提纲，并进行预访谈后作出调整，最终确定访谈问题提纲。访谈时由研究者对患者先说明研究目的和方法，承诺资料保密和保护隐私，取得患者同意后进行录音。根据谈话进程灵活应用访谈提纲，适当改变问题顺序或提问方式。研究者认真倾听，对患者谈话内容不做任何评价，引导患者畅所欲言，充分表达内心感受；并仔细观察患者的表情、动作等，辅以笔录记录患者非语言行为等相关资料。访谈时间控制在30～60 min。（2）分析资料：访谈后及时将录音逐字转为文稿，按照扎根理论三级编码程序整理访谈文字记录。并使用NVIV09.0质性分析软件进行资料管理与分析。为保护患者隐私，访谈资料均以数字进行编号和建档。分析结果显示：老年糖尿病肾病患者普遍存在严重的心理健康状况，伴有认知损害；部分患者尝试进行初步自我调整，主要表现为如下。①愤怒:部分患者表现出强烈的愤怒情绪。“自己一辈子也没做过什么恶事，为什么受这种病折磨？”②自责。“现在活着就是家里的累赘，恨自己为什么得了这个病。”③抑郁。由于长期患病，身心深受折磨，患者存在压抑、悲观、绝望心理。“我知道到终末期是治不了的，得了这个病就什么都完了，我特别伤心的就哭。”④逃避。部分患者对自身疾病表现出迷茫和无助，对治疗采取逃避的消极应对方式。“接下来会怎样，现在一点也不敢深想，医生说什么我都不去想。”⑤自我效能低下。“这个你也控制不了，想什么都没用，好就好，不好也没办法。”⑥恐惧。患者感觉到生命脆弱，害怕病情加重和死亡。“现在看着像个好人，说不定什么时候一下栽倒就起不来了。”⑦焦虑。“整天担心毒素排不出，现在这也不敢吃，那也不敢吃。”⑧性格改变。患者心理变得自卑、敏感、情感易受伤害，甚至人格衰退，变得孤僻和退缩。“我现在都不走亲访友，有这个病要说给人家听吗？要别人来同情你吗？说了都受歧视呢。”⑨认知能力下降，其中表现最突出是注意力和记忆能力下降。“我现在老走神，记不住事，脑子越来越不好使了。”

1.3.3 老年糖尿病肾病患者心理干预理论模型根据查询文献资料［10-11］、课题组讨论和资料分析结果构建心理干预理论模型。老年糖尿病肾病患者心理调节基本框架包括认知、信念、行为三个方面。①认知调整。患者通过获得疾病相关知识，改变疾病认知，降低疾病不确定感，从而理性接受面对患病现实，缓解愤怒、焦虑、恐惧等不良情绪。②信念调整。患者依靠社会支持，通过自我整合，激发生生存欲望，确立自我承担意识，积极面对疾病，改善逃避、抑郁、退缩等心理，提高自我效能。③行为调整。患者通过掌握症状管理、压力管理方法，更好的改善心理和认知功能。具体见图2。

图2 老年糖尿病肾病患者心理干预理论模型

1.3.4 根据理论模型制定具体干预措施 ①矫正患者疾病认知。向患者进行糖尿病肾病相关知识教育，使患者认识到该病并非不治之症，通过坚持治疗和科学的疾病自我管理，能够控制病情和提高生活质量。终末期患肾病者通过良好的透析治疗能有效延长生存期，改善临床症状。向患者介绍康复较好的病例，发挥病友的“榜样效应”。②降低疾病不确定感。加强治疗性沟通，治疗前向患者说明治疗方案和计划、各阶段的治疗措施，以及可能出现的身体症状和不良反应；向患者提供信息支持和情感支持，减少患者的疑虑。③帮助患者理性接受患病现状。针对患者的情绪状况，引导患者进行适当反思，使他们理性接受自己患病的现状，做好长期治疗的思想准备。④激发患者生存欲望。通过交流帮助患者意识到自身的存在价值及对家人的重要性，建立积极的生存目的，从而增强与疾病抗争的信心。重视社会支持系统的作用，发挥家属鼓励、支持、监督的作用，给患者生存下去的精神支持。⑤建立自我承担意识。鼓励患者主动参与治疗方案的制订，并使他们意识到自己在治疗决策、疾病自我管理中的重要作用，避免对患者过于同情与怜悯，激发其自我承担意识，提高自我效能感。⑥改善症状困扰。加强症状管理，提高患者自我护理技能；针对患者身体状况，为患者推荐个体化的营养方案和运动方案，尽可能减轻身体症状的困扰。⑦改善压力管理与情绪管理技巧。指导患者掌握自我暗示、宣泄、放松技术、音乐疗法等情绪调节方法；鼓励患者培养兴趣爱好，通过下棋、种花、书法等活动转移注意力，减轻心理压力。

1.4 评价指标

1.4.1 心理健康症状自评量表（symptom checklist-90，SCL-90）［12］是目前心理卫生研究与医学临床研究中应用最多的心理健康评定工具之一，包括9个因子，每个因子反映某方面心理症状情况（躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对性、恐怖、偏执、精神病性）。共90个条目，各条目按其症状的严重程度分为5级：无=0分；轻度=1分；中度=2分；相当重=3分；严重=4分。得分越高，表示心理健康状况越差。因子分≥2.0分为阳性。量表中文版的同质性信度为0.97，重测信度大于0.7，内容效应和结构效应也较好［13］。

1.4.2 认知功能简易精神状态评定表（minimental state examination，MMSE）中文版［14］于1975年由美国FOLSTEIN等［15］编制，最初用于筛查老年期痴呆，后来逐渐应用于相关疾病的认知检查，目前已成为世界上应用广泛的认知障碍筛查工具之一。1988年李格等［16］修订中文版，包括定向力（10个）、记忆力（3 个）、注意力与计算（5 个）、回忆力（3个）、语言功能（9个）5部分共30题，按要求回答或操作正确得1分，总分为30分，得分越高，表示认知功能越好。该量表中文版具有较高的信度和效度［17］。老年人群认知功能障碍临界值根据不同受教育水平确定：文盲者临界值为17分，小学文化程度者临界值为20分，中学及以上文化程度者临界值为24分。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料描述采用均数±标准差，比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者心理健康评分比较

干预前后两组患者心理健康评分比较见表1。由表1可见，干预前两组患者心理健康各因子及其总分比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），除偏执和精神病性外，干预后观察组心理健康各因子及其总分均低于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（均 P＜0.05）。

2.2 干预前后两组患者认知功能障碍评分比较

干预前后两组患者认知功能障碍评分比较见表2。由表2可见，干预前两组患者认知功能障碍各部分及其总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），除定向力和回忆力维度外，干预后观察组认知功能障碍各部分及其总分均高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。

3 讨论

3.1 基于扎根理论的护理干预有效改善老年糖尿病肾病患者的心理健康

老年糖尿病肾病是糖尿病患者进展至不可逆阶段发生的肾脏病变，由于疾病的症状困扰以及老年患者对疾病的认知不足，容易导致焦虑、抑郁等心理健康问题［18］。目前，老年糖尿病肾病患者心理健康的研究多基于量性评估，而复杂的记忆、思维和想象过程量性研究远远不够，基于扎根理论的质性研究则可从微观层面分析行为现象，了解现象的内在特征。本研究结果显示，采用基于扎根理论的护理干预干预后，除偏执和精神病性维度外，观察组患者心理健康评分明显低于对照组，说明该干预措施有效改善老年糖尿病肾病患者的心理状况。与ASHCROFT T J等［19］研究效果相近。患者心理是一个复杂的现象和过程，具有主观性特征，且表现形式多样化。扎根理论研究法重视原始资料的分析，研究过程是建立在研究者与患者双向互动的基础上，访谈时采用部分开放性的问题，允许患者按照自己的理解去回答问题，充分展示其心理的原来状态，因而能够从认知、情感、个性、思维等各个层面对患者的心理状况进行细致、全面的描述和分析，能够反映患者心理的真实性［20］。护理人员在收集资料的过程中，通过面对面与患者交流，倾听患者阐述其见解、观点，同时观察患者的动作与表情，往往能够获得更多的启示和领悟，深入发掘患者内心需求，更深入地理解患者的心理问题所在，这有利于促使护理人员产生共情，提高干预技能和效果，促进患者心理健康水的提高［21］。

表1 两组患者心理健康评分比较（分，±s）

组别干预前观察组对照组n 躯体化强迫人际关系抑郁焦虑敌对性恐怖偏执精神病性总分36 36 t P 1.86±0.41 1.91±0.38-0.537 0.593 1.94±0.33 1.97±0.37-0.363 0.718 1.87±0.51 1.83±0.46 0.349 0.728 2.11±0.46 2.16±0.42-0.482 0.632 2.18±0.42 2.09±0.46 0.867 0.389 1.84±0.34 1.79±0.31 0.652 0.517 1.95±0.41 1.88±0.47 0.673 0.503 1.79±0.47 1.75±0.43 0.377 0.708 1.62±0.51 1.68±0.48-0.514 0.609 1.87±0.62 1.82±0.56 0.359 0.721干预后观察组对照组36 36 t P 1.57±0.52 1.92±0.48-2.967 0.004 1.78±0.56 2.05±0.46-2.235 0.029 1.67±0.45 1.91±0.51-2.117 0.038 1.86±0.52 2.14±0.46-2.419 0.018 1.81±0.38 2.20±0.46-3.921＜0.001 1.58±0.43 1.92±0.46-3.239 0.002 1.72±0.51 2.02±0.53-2.447 0.017 1.67±0.51 1.78±0.53-0.897 0.373 1.57±0.65 1.76±0.56-1.329 0.188 1.63±0.58 1.98±0.56-2.605 0.011

表2 干预前后两组患者认知功能障碍评分比较（分，±s）

时间干预前组别观察组对照组n 36 36 t P干预后观察组对照组36 36 t P定向力8.23±0.54 8.18±0.57 0.382 0.704 9.05±043 8.26±0.49 0.110 0.913记忆力2.22±0.35 2.32±0.37 1.178 0.243 2.54±0.31 2.16±0.34 4.955＜0.001注意与计算3.44±0.44 3.56±0.53 1.045 0.300 4.37±0.51 3.64±0.48 6.254＜0.001回忆力2.26±0.43 2.39±0.39 1.344 0.183 2.47±0.37 2.41±0.29 0.766 0.446语言功能7.55±0.68 7.61±0.52 0.421 0.675 8.31±0.47 7.52±0.51 6.835＜0.05总分23.50±1.21 23.86±1.16 1.289 0.202 26.74±1.33 23.99±1.25 9.040＜0.05

3.2 基于扎根理论的护理干预提高老年糖尿病肾病患者的认知功能

认知功能是大脑进行加工、储存和提取信息的能力，是机体最重要的心理活动过程。老年糖尿病肾病患者由于机体退行性病变及糖尿病肾病继发的脑血管病变，导致患者记忆、回忆、语言等认知功能减退或障碍［22］。目前有研究对II糖尿病患者认知采用跨理论模型、认知重构模式等进行护理干预有一定的效果，但构建干预内容多是研究者的主观认识［23-24］。通过“情境化”的观察和收集患者信息形成基于扎根理论的护理干预措施，更符合老年糖尿病肾病患者认知功能护理特征。本研究结果显示，除定向力和回忆力维度外，干预后观察组患者认知功能障碍评分高于对照组，表明应用扎根理论构建的护理干预能够减轻患者的认知损害。老年糖尿病肾病患者的认知损害大多数存在一定的焦虑、抑郁等心理，患者的负性情绪不仅影响胰岛素的正常分泌，加重身体的代谢紊乱，还可以导致认知功能的进一步损伤。患者的情绪状况与认知障碍的恢复效果密切相关。糖尿病肾病患者病情严重程度与认知功能损害程度存在相关［25］。糖化血红蛋白水平是影响认知功能障碍的重要因素，随着蛋白尿症状的加重，认知功能损害也逐步加重［26］。基于扎根理论构建的护理干预促进患者提高疾病认知、战胜疾病的信念以及自我管理能力，有利于疾病病情的缓解，从而防止或延缓认知功能障碍的发展。