刘丽华 宋 晓 贾忠萍

非计划性拔管是指未经医护人员同意，患者将管道拔出或脱落，也包括医护操作不当所致拔管[1]，非计划性拔管不仅增加护士的工作量，还会增加患者的痛苦和花费，是医院需重点管理的不良事件之一。根因分析法(根因分析法)是一种回顾性分析方法，它是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，主要包括：组建团队，收集资料；查找直接原因；确认根本原因；拟定改善计划；落实改善。虽然很多学者的研究都证明相对于常规的护理方法，根因分析法可以显著降低住院患者非计划性拔管的发生率，但由于样本量小，可信性不强。为了进一步求证根因分析法对患者非计划性拔管发生率的影响，检索国内外相关文献，采用系统评价对纳入文献进行定量分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 通过计算机检索收集资料。检索中国生物医学文献数据库及中国知网、万方、pubmed、EMBASE、Ovid、Cochrane数据库的期刊、学位论文和会议论文，检索时间为截止到2018年10月30日，中文检索词为非计划(性)拔管、意外拔管、导管滑脱、管道脱离、根因分析；英文检索词为extubation，root cause analysis，cause analysis，root，root analysis，cause。

1.2 纳入与排除标准 文献纳入标准为：①研究方法为队列研究；②研究对象为置管患者；③暴露因素为根因分析法；④结局指标为拔管率(例数)。文献排除标准为：①不符合上述标准的；②数据不完整或有明显错误的、质量评价低于7颗星的；③重复发表的文献、综述和会议论文摘要。

1.3 资料提取与数据处理 由两位研究员独立对检出文献进行筛选，先阅读题目和摘要，如为综述则剔除，摘要信息不全则阅读全文。严格按照纳入与排除标准筛选。

图3 观察者和对照组非计划性拔管率比较

图1 文献筛选流程图

编号第一作者发表年份对照组观察组NOS评分1苏瑜[3]20161261308∗2常艳芬[4]20158549688∗3冯苑[5]20152002528∗4连初秋[6]2015261325518∗5马活莉[7]20153523278∗6金琳[8]20121381498∗7张伟[9]20177827367∗8危华玲[10]201742428∗9谢玲玲[11]201764648∗10孙林[12]201754568∗11陈钟英[13]2017380433778∗12袁石靓[14]20131331338∗

1.4 文献质量评价 对纳入文献采用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)进行质量评价[2]，NOS共有三大评分部分(研究人群选择、可比性、暴露评价或结果评价)，一共有8个条目，满分为9颗星(可比性的评分满分为2颗星)，得分在7颗星或以上为高质量研究。

1.5 统计学方法 采用RevMan5.3软件对纳入的研究进行分析。计数资料采用比值比(OR)和95%可信区间(CI)表示合并效应的大小对纳入文献进行异质性检验(I2检验)。P>0.05时，研究间不存在异质性，使用固定效应模型，P<0.05时，说明研究间存在异质性，使用随机效应模型。

2.结果

2.1 纳入文献情况 计算机共检索到465篇文献，其中中文文献452篇，英文文献13篇。将检索到的文献严格按照纳入与排除标准进行筛选，并在阅读全文后，剔除数据不完整、有明显错误及重复文献，最后纳入文献12篇。文献筛选流程见图1，纳入文献的一般情况及质量评价见表1。

2.2 发表偏倚评价 对纳入的12篇文献进行漏斗图分析，见图2。

图2 非计划性拔管率漏斗图

2.3 根因分析法应用前后拔管率比较 I2=0(P>0.05)，表明研究间不存在异质性，故采用固定效应模型，Z=29.24(P<0.05)，见图3。

图4 ICU患者非计划性拔管率比较

2.4 ICU患者非计划性拔管率比较 有4篇文献纳入的研究对象为ICU患者，进行两组的非计划性拔管率比较，I2=0(P>0.05)，表明研究间不存在异质性，故采用固定效应模型，Z=4.85(P<0.05)，见图4。

3.讨论

3.1 根因分析法应用可降低患者非计划性拔管发生率 采用漏斗图检测发表偏倚，漏斗图不对称，提示可能存在发表偏倚，通过对12篇文献的数据应用I2检验异质性，I2=0，表明各个研究是同质来源[15]。森林图中各研究的95%CI上下限均小于1，其95%CI横线不与无效竖线相交，且该横线落在无效线左侧，可认为观察组的发生率小于对照组的发生率[16]，应用根因分析法可以显著降低非计划性拔管率。提取4篇以留置针患者为研究对象的文献进行meta分析也得到了同样的结果，可以验证上述结论。

3.2 发生非计划性拔管后，根因分析法通过组建团队，找出近端原因 运用“头脑风暴法”从管理、护理人员、患儿及家属和材料四个方面进行分析讨论，绘制“因果分析图”，通过小组讨论，确认根本原因，制定出有针对性的改进措施并实施，来达到降低非计划性拔管发生率的效果，还可不同程度地降低置管费用，增加留置时间[3]，减轻患者的疼痛，增加患者舒适度和满意度[12]。

3.3 根因分析法是一个系统化的问题处理过程 是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序，它改变了护理管理的思路，更加注重分析系统中存在的原因并积极改进，而不是追究个人执行过程中的错误与责任。应用根因分析法可以将护理质量控制前移，从而降低护理管理成本，提高护理管理效率。

4.结论

根因分析法可降低患者非计划性拔管的发生率，但由于可能存在一定的发表偏倚，且本研究纳入的文献为并非RCT，结果的准确性也会受到一定影响，仍需大样本的RCT来进一步验证。