张 旭 师 成 辛 越 闫凤茹

1.引言

2013年国务院发布《关于促进健康服务业发展的若干意见》,提出了“发展健康养老服务”的概念,“医养结合”养老模式应运而生，成为解决我国医养分离矛盾和未富先老问题的重要策略。据统计,2016年全国60岁以上老龄人口达到2.2亿,预计到2030年将达到3.71亿,占总人口的比例将从16.7%上升至25.3%。此外,国家卫生部门的一项调查显示:老年人中60%～70%有慢性病史,60岁以上老年人余寿中有2/3的时间处于带病生存状态，我国城乡失能和半失能老人约4000万,占老年人口总数的19.5%[1]。“医养结合”养老服务模式成为养老服务供给侧改革的必然选择。

1.1 “医中有养”服务模式概述 所谓“医中有养”，是指鼓励二、三级公立医院转型为老年医院、护理院或开设老年专护病房，提供医养结合型医护服务[2]。该模式依托专业的医疗团队资源,面向重大疾病等急需较高水平医疗服务的老年人,为其提供专业化、综合性医疗服务，这种模式不仅使闲置的医疗资源得以有效利用，而且解决了当前社会老年人“养”“医”分离的现实问题，从而满足老年人群的特殊需求，提高老年人的生活质量。

1.2 “医中有养”服务模式的现状 近年来，国家越来越重视老龄化问题，“医中有养”服务模式作为社会养老的一种创新模式，在一定程度上确保了住养老人“老有所医”。但由于我国法律体系尚不健全、社会力量投入不足、护理人员数量不足等情况，各地的医养结合发展受到限制。目前，我国“医中有养”服务模式的典型代表有：重庆一院青杠老年护养中心以及河北医科大学二院等。

重医一院青杠老年护养中心是全国第一家由大型公立医院主办并已正式运行的养老机构，该中心实施双向转诊制度，在提供养老服务的基础之上，充分利用重庆医科大学附属第一医院的医疗、护理、康复、教育培训等优势资源，医疗、护理、养老、康复服务已全程无缝连接[3]。在区域设置上按照功能划分，设有养老区、慢病区等不同区域，根据老人的身体状况、失能程度和个性化需求将老人分别安排入住不同区域，定期派出重医附一院中有丰富临床经验的医师坐诊，为老人的安全和健康提供医疗保障。

河北医科大学第二医院是河北省最大的三级甲等医院，河北医科大学第二医院西院区医养一体化项目是由河北医科大学第二医院全权负责运营管理的集医疗、养老为一体的大型综合医疗服务中心。项目分为综合医院和老年护养中心两部分，是集医疗护理、康复理疗、养生文化、休闲娱乐等功能为一体的省内首家医院运营管理的大型综合性养老机构。

2.山西省某三甲医院医养结合情况

2.1 医院老年科基本情况 本文以山西省某三甲医院老年科为研究对象做分析探讨。该院老年科成立于2000年，是该医院特色科室之一，之后为应对老龄化开展优质的医疗和养老服务，独立于医院成为了将医院与养老院的功能合二为一的“医中有养”医疗机构，服务对象也逐步以失能、半失能老人为主，为其提供长期的医疗、护理、生活照料以及临终关怀服务。“医疗养老”是老年科的特色服务，其结合了医院和养老院的优势，既为老年人提供优质的养老服务，也可以随时提供医疗帮助，减轻了家属的经济及精神负担，倡导人文服务新模式。以2018年数据为例，从床位数来看，老年科从2000年的50张床位发展到150张床位；从年龄分布来看，入住老人主要集中在60～80岁之间，其中失能老人大部分在70岁以上(见表1)。目前入住的64名老人中，有38人病情处于维持阶段。此外，科内医务人员共25人，其中21人均为本科学历。老年科的成立填补了养老机构不接受老年精神障碍患者、老年痴呆症患者的空白，探索出一条“医养结合、爱心护理、临终关怀”的特色之路。

表1 老年科入住老人年龄分层

2.2 医养结合开展情况 该三甲医院老年科是一家专业的老年护理机构，集托老、诊疗、护理、康复、临终关怀等各项服务为一体，创新了针对高龄、病残、失智、失能老人持续的医疗护理，积极推进医疗服务与养老服务相融合，在护理改革中起到了引领示范作用。老年科拥有多名临床经验丰富的临床医生及重症监护病房，对于老年各种常见病、多发病能够完成诊治工作并获得满意疗效，入住老人或老人家属对老年科的满意度高达98%。本老年科目前提供服务项目情况按医疗、护理、临终关怀等进行分类，下属服务内容、收费标准、医保报销比例等见表2。全科医护实行区域性计算机管理，由专业医护人员进行诊治护理。老年科以其特有的环境优势、专业优势及服务优势,为健康老人及失能、半失能的老人提供了一个宁静、温馨、舒适的托老和养老场所,解决了“医”“养”分离的矛盾，为广大需要长期疗养的患者提供了较好的疾病医治、老年健康养护的选择[4]。老年科近年来入住老人身体康复情况主要以好转率、治愈率、未愈率3个指标予以体现，如图1所示。

图1 近年来入住老人身体康复情况(%)

从图1中可以看出，2013-2016年入住老人治愈率和未愈率呈缓慢上升趋势，而好转率则大幅下降；2016-2017年则恰恰相反，治愈率和未愈率缓慢下降，好转率大幅上升，该老年科所提供的医疗和养老服务处于完善和加强阶段。

表2 老年科服务项目情况

2.3 发展过程中的优势

2.3.1 提供持续专业的医疗照护,降低生命安全风险：该三甲医院老年科自成立以来，在医疗服务方面依托医院强大的医疗保障支撑，提供包含医疗、护理、体检、心理咨询等多方面的综合性服务,逐步实现医养全面融合。随着近年来失能、半失能老人数量的急剧增加，老年人在养老过程中对医疗服务的需求较多而且需要长期医疗护理,普通养老机构由于缺乏医疗条件,导致入住老年人生命安全无法得到保障。医疗机构内置养老服务机构模式拥有专业护理人员,可以使老人享受到足够的医疗服务。该三甲医院的老年科全科医护人员23人，其中医师6人、护士15人、护理员2人，另有护工12人，可以提供专业的医疗照料,在满足老年人对“养”需求的同时提供长期持续的护理服务,针对突发疾病也可以及时处理，在一定程度上控制了入住老年人失能情况的恶化,提高了生存质量。

2.3.2 缓解家庭负担,减少医疗资源浪费：该三甲医院老年科管理运行较为规范，服务能力和服务素质明显高于一般养老机构，主要接收失能、半失能老人。这部分老人在病情稳定后并不需要继续住院治疗,而是需要长时间的疗养，该老年科为其创造了舒适安静的生活护理环境，使老年人真正享受到“老有所养，老有所医”。当前在许多三级医院等医疗机构，老人住院治疗所产生的医疗费用能够使用医保报销，使得许多本应出院的老人为了规避风险长时间不出院，“押床”现象严重，医疗机构床位流动率低,导致其他真正需要住院治疗的老人由于没有床位错过最佳治疗时间。这不仅给他人带来不便,也使医疗资源没有得到充分有效利用。医疗机构内置养老服务缓解了医疗资源浪费现象，较好地解决了这些问题。

2.4 发展过程中的困境

2.4.1 资金获取渠道窄，设备仪器有待完善：现阶段,我国传统的养老服务发展已相对成熟，但从“医”与“养”二者结合的角度来看,相关规范和标准建设方面尚显滞后。首先，老年科仅仅依靠老年人支付服务费用以及政府财政补贴是远远不够的，资金周转困难，导致养老积极性不高。其次，政府及社会力量投入不足，资金有限，导致硬件设施无法更新，环境无法进一步改善，运营越发困难。该医院老年科医疗设施不足，配置简单，其中康复设备为0台，医疗设备和护理设备共8台，而设施利用率均为100%，处于供不应求的情况，不能充分满足治疗需求。

2.4.2 养老机构内部缺少护工且护工专业技能水平不足：专业人才短缺是当前医养结合模式发展过程中面临的主要困境之一。多年以来，平均年龄高、文化水平低、劳动强度高、社会地位低、社会流动性高、收入待遇低构成了我国养老人才队伍的特点。该三甲医院老年科护工普遍年龄较高，大多集中在50岁以上，整体形势不容乐观。招人难、留人难也成为医院老年科目前发展遇到的难题，其中护工待遇低、保障差是重要原因。护工24小时全方位照顾老年人，工作量大，工作内容复杂，收入待遇低，一些志愿型的护理者更是少之又少，由此可见，我国在养老人才资源培养体系方面有待进一步完善。

2.5 “医中有养”服务模式的对策建议

2.5.1 多措并举,建设专业人才培养体系：第一，应鼓励医学类高校积极开设医养结合型老年照护和服务管理专业,建立起稳定、持续、高层次的医养结合服务人才培养体系,为医养结合事业发展提供稳定、持续的专业人才支持。第二,应尽快建立起在职护理人员的继续教育和培训体系,提高现有养老护理人员的医疗护理水平,缓解医养结合模式推进过程中“无人可用”的尴尬局面。第三,要尽快完善医养结合专业服务人员薪酬和职称制度改革,建立有效的薪酬激励机制，疏通职业发展及晋升渠道,吸引更多优秀人才进入到医养结合服务领域。

2.5.2 积极探索社会力量参与机制，拓宽资金渠道：养老问题是整个社会所普遍存在的大问题，医养结合模式的推进需要政府部门和社会力量的共同参与，调动各方面的积极性，将政府、营利组织以及非营利组织等多方主体有机结合起来，建立起个人、单位和政府的多方筹资模式，细化各方筹资比例和相关配套政策，设立专项资金救助。鼓励社会资本进入医养结合服务产业，在减轻政府财政负担的同时，满足部分老年人口更高的医疗和养老服务需求。同时，建立资金运营和支付的风险防控机制，确保资金安全。

2.5.3 建立长期护理保险制度，推动医养结合：基本医保要解决的是“病有所医”，长护险则侧重于“病有所护”，更加契合“医养结合”，在社会上呼声渐高。近年来，老年人口数量急剧增加，对医疗护理的需求与日俱增,政府、社会等各方面大力提倡长期护理保险制度应主动介入人口结构变化，合理配置资源，使老年人享有安详、宁静、温馨的晚年生活[5]。

针对长期护理保险制度的构建，本文提出以下可供参考的建议：第一，统筹多层次的体系架构。鉴于长期护理需求的多样性和广泛性，在强调发挥政府、社会力量的同时，也应重视商业保险的补充作用和家庭功能[5]。第二，统一覆盖的范围和标准，不再是把职工与居民拆分为两类群体分别建立各自的一套制度，未来再考虑整合的问题，而是应该建立统一、全覆盖的长期护理险制度，达到服务需求和等级评定标准一致。第三，统筹利用各类社会资源。作为试点城市之一，青岛市便在医保框架下建立起新型护理制度，充分调动社会资源参与护理服务，民营机构成为护理服务的绝对主体。长期护理保险在资金筹集、经办服务、管理监督等环节都不可忽视社会力量的作用，要广泛地引入社会资源，从深层次地推动医养结合的发展。