李文婷 张 炜 贾广枝 黄亚攀

小儿泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为特征的一种小儿常见病，夏秋季节多见，多发生于婴幼儿[1]，以急性泄泻为多，易耗气伤阴，久则导致营养不良，影响生长发育[2]。相当于现代医学的小儿腹泻病。治疗上，现代医学多在针对病因的基础上对症处理，缺乏特异性治疗，且近年来抗生素的不合理应用造成耐药菌增多而影响疗效[1]。中医则以辨证论治为主，临床实践表明中医药治疗本病有独特优势[1,3]。穴位贴敷及小儿推拿[1]等中医外治疗法亦被广泛的应用于临床，并取得良好的疗效。张炜教授系河南省知名中西医结合儿科专家，主任中医师、教授、硕士研究生导师，从事中医、中西医结合儿科临床工作30余载，致力于仲景学说儿科临床应用研究，对儿科多种病症见解独到。张炜教授治疗小儿泄泻具有丰富的临床经验，基于仲景学说及小儿肾常虚的生理特点，提出从肾论治小儿泄泻的学术观点，确立了“养阴利水”“温阳利水”“温养肾气”为主的治疗法则，活用经方论治小儿腹泻，临床及实验均证实疗效确切。笔者有幸成为张炜教授的研究生，侍诊老师左右，现将其治疗小儿泄泻经验介绍如下。

1 张炜教授从肾论治小儿泄泻的学术思想

1.1 对小儿“肾常虚”生理特征诠释 明代万全在《万氏家藏育婴秘诀·五脏证治总论》云“五脏之中肝常有余，脾常不足，肾常虚”，而“肾者,主蛰,封藏之本”(《素问·六节藏象论》)，“肾脉……小甚为洞泄”(《灵枢·邪气脏腑病形》)，明代《景岳全书·泄泻》指出“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主”，至明代李中梓更明确地告诉我们“肾主二便，封藏之本”(《医宗必读·泄泻》)，“肾气实，则能闭束而不泻泄，虚则闭束失职而无禁固之权矣”(清·冯兆张《冯氏锦囊秘录》)，肾气实，大肠固摄，魄门固密，泄泻不作。张炜教授认为，肾寄元阴元阳，主人身阴液之本、阳气之本，无论肾阴虚弱，或肾阳虚弱，或阴阳两虚，都可导致肾气虚弱，封藏失司，而发生泄泻，即周慎斋所谓“肾之泄泻，失闭藏之令，不能收摄二便也”(明·周慎斋《周慎斋遗书》)[1,4]。张炜教授认为肾虚导致的泄泻有3种：①肾阳虚弱泄泻(阳虚泄泻)，②肾阴虚弱泄泻(阴虚泄泻)，③肾阴肾阳两虚泄泻(肾气虚弱泄泻)。

1.2 肾阴虚 水失气化 水湿停聚 小儿脾胃素虚，易于湿饮停聚，再感受湿邪、内伤乳食等而致脾胃运化失司，清阳不升，浊阴不降，合污而下发为泄泻。传统辨证多认为病变脏腑与脾胃密切相关，基本病机为脾虚湿胜[5]。《幼幼集成·泄泻证治》云：“夫泄泻之本无不由于脾胃”，李中梓《医宗必读·泄泻》云“无湿不成泻”。然《普济方》提出：“人以泄为脾恙，而不知肾病有泄焉”。《伤寒论》云：“自利不渴者，属太阴”“自利而渴者，属少阴也”。然而，急性细菌性肠炎、病毒性肠炎、呼吸道感染时的症状性腹泻，若表现为暴泻如水，尿量减少，午后至前半夜烦躁哭闹，不能入睡,口渴引饮，伴恶心、呕吐清水，或伴咳嗽，舌瘦红少苔而干，脉微，具备“泄泻”“口渴”“呕吐”“咳嗽”“不得眠”的特征，符合《伤寒论》少阴病篇“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。张炜教授认为其病机关键为肾阴亏虚，导致肾气虚弱，一则水失气化，水湿停聚，下注而泄；二则大肠不固，不能收摄而泄。张炜教授名之曰“阴虚泄泻”，张炜教授依据“肾阴亏虚、气化失司”的病机，以滋肾养阴、养阴利水为法，从肾论治小儿泄泻，予猪苓汤[6]加减以使肾阴充盈，肾气充盛，水利湿化而泄泻止[7]。且现代药理研究表明猪苓汤对消化系统具有抑制胃肠蠕动及分泌等作用，可以用于治疗肝癌癌性腹泻、再障伴腹泻等多种病证[8]。

案1：阚宝，女，3个月，体质量5 kg，河南南阳人。2018年10月6日初诊。代主诉：大便稀频、咳嗽6 d。患儿神志清，精神差，大便稀频，呈稀糊样,日4～6次，每次量不多，咳嗽，以下午、夜间明显，单咳有痰，偶有呕吐奶汁，纳差，睡眠不稳易惊惕，前半夜哭闹，小便量尚可。诊查：两肺听诊偶可闻及哮鸣音及散在湿罗音。余无特殊。舌瘦红，苔薄白而干，脉微细。证属肾水亏乏、水不生金、肾气下脱。治以滋肾养阴，下气固肾。尊“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”(《伤寒论·辨少阴病脉证并治》)，用配方颗粒，予猪苓汤、黄元御下气汤，加煅牡蛎、醋鳖甲治之。方药组成：猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶、杏仁、浙贝母、白芍各3 g,桔梗1.5 g,鳖甲4 g,煅牡蛎10 g。4剂，每剂混匀分3份，一次1份，一天3次，热水化开空腹温服。

2018年10月11日二诊：诸症皆减，守上方，加炒麦芽6 g。4剂。4剂后，患儿大便正常，睡眠安稳。

按：此类泄泻，并不少见，非由脾虚湿胜所致，反责之于肾阴虚。诸多中医儿科教材及《小儿泄泻中医诊疗指南》[1]均少提及，张炜教授的发现是对中医儿科理论的贡献。张炜教授曾于2013年用此方治疗秋季腹泻患儿205例，3 d内治愈率为80%，总有效率为94.46%，验证了阴虚泄泻理论治疗小儿泄泻的疗效[15]。

张炜教授经多年探索，治疗阴虚泄泻的主方是：猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶、鳖甲、龟甲、煅龙骨、煅牡蛎。随症加减：烦躁哭闹明显，取“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，加黄连、黄芩；若兼食积内停者，加炒麦芽、神曲、焦山楂以消食化积；兼风热犯肺者，加桑叶、蝉蜕以疏风散热；兼风寒外袭者，取“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”，加葛根、麻黄以解表散寒；兼发热者，取《温病条辨》“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之”，加青蒿、生地黄、牡丹皮等以滋阴透热；咳嗽、喘息者，取《四圣心源·气滞》“肺气不降之原，则生于胃，胃土逆升，浊气填塞，故肺无下降之路”，加黄元御下气汤之白芍、贝母、杏仁、甘草、桔梗，降气止咳。

1.3 肾阳虚 水失气化 大肠不固 《素问·逆调论》曰“肾者水脏，主津液”，指的就是肾脏对体内津液的输布和排泄，维持体内津液代谢的平衡。水液代谢正常与否，归根结底在于肾之阳气能否正常蒸腾，水液能否气化，以分清浊、司开阖、行升降出入之职。肾阳虚弱，水失气化，大肠不固，泄泻乃作。当温阳散寒，如真武汤之属。

案2：徐幼，男，14个月龄，体质量9 kg，南阳市南召县四棵树乡人。2018年10月6日初诊，以“呕吐清水、稀水蛋花汤样便13 d”为代主诉，先有喷射性呕吐胃内容物，继而呕吐清水，大便稀频，呈稀水蛋花汤样便，尿量减少，住当地医院11 d，输液治疗，尿量恢复如常，仍频繁呕吐清水，大便清稀如水伴少许奶花。就诊时，精神萎靡，面色苍黄，四末不温，肤松肉软，肛门洞开，舌淡而水滑，脉微。此肾阳虚衰，水失气化，大肠不固。急当温阳化气，利水止泻，尊“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”(《伤寒论·辨少阴病脉证并治》)及“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”(《伤寒论·辨阳明病脉证并治》)，用配方颗粒，疏真武汤、吴茱萸汤、五苓散、赤石脂禹余粮汤加减。方药组成：茯苓、白芍、生姜、炒白术、附子、吴茱萸、人参、大枣各5 g,肉桂3 g,猪苓、泽泻各5 g,赤石脂、禹余粮各15 g。3剂，每剂混匀分3份，一次1份，一天3次，热水化开空腹温服。

2018年10月10日二诊。吐止，大便转糊状，每天3～4次，四末转暖，舌淡红苔薄润，脉仍微。阳复水化，照上方去五苓散，改附片、吴茱萸各3 g，加山药、芡实各10 g。4剂。

2018年10月14日三诊。大便溏软，每天3～4次，舌淡红苔薄润，脉缓。予参苓白术散加减善后。

1.4 肾气虚弱 大肠不固 肾寄元阴元阳，元阴元阳共同构成肾的功能，即所谓肾气。如果阴阳两虚，不同于阴虚、阳虚，老师称为肾气虚弱。隋朝杨上善《黄帝内经太素》曰：“肾主下焦，少阴为病，下焦大肠不和，故为肠澼也”。若肾气不足，推动无力而致气虚便秘，固摄无权而致大便失禁，泄泻滑脱。阴虚泄泻，一派火象，如唇红、舌体瘦红、心烦躁扰、脉微而细数；阳虚泄泻，一派寒象，如唇淡无色、舌淡无色、舌苔水滑多津，脉微而无力；肾气虚弱泄泻，则具有似寒似热的体征，如口唇、面色微红，舌质淡红，脉微而无力。当滋阴温阳，温养肾气，如地黄饮、金匮肾气丸等。

案3：李幼，男，10个月龄，体质量9 kg，南阳市镇平县人。2018年11月6日初诊，以“大便稀频10 d”为代主诉，大便稀溏而频，粪清无味，每天5～6次，纳谷不香，夜卧露睛，唇色淡红，舌淡红而胖大，苔薄润，脉微而无力，手背发凉，肛门洞开。脉微而无力，病在少阴，因“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，唇色淡红，舌淡红而胖大，阴阳两虚之候；肛门洞开，肾气不固；手背发凉，风寒外袭。此表里同病，肾气虚弱，肾气不固，风寒外袭。当表里同治，治以滋阴温阳，温养肾气，用地黄饮，又“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之”，合葛根汤加减。用配方颗粒，疏方如下：熟地黄、生地黄各5 g,肉桂3 g,炮附片3 g,茯苓、肉苁蓉、巴戟天各5 g,五味子2 g,山萸肉、石菖蒲各5 g,葛根15 g,麻黄、羌活、炙甘草各5 g,赤石脂15 g,石榴皮10 g。6剂，每剂混匀分3份，一次1份，一天3次，热水化开空腹温服。

2018年12月15日因他病来诊，上药5 d泄愈。

2 讨论

小儿肾泄，婴幼儿以阴虚泄泻最为多见，3岁之后以肾气虚弱泄泻多见，阳虚泄泻并不常见，可能与小儿“阳常有余，阴常不足”生理特点有关。三者共同特点为脉微；阴虚泄泻可泄泻、口渴、呕吐、咳嗽、不得眠、舌瘦红等症并见。后二者皆可见睡卧露睛、肛门洞开，然肾气虚弱泄泻又见口唇、面色微红，舌质淡红，脉微而无力等阴阳两虚之证，阳虚泄泻则见唇淡无色、舌淡无色、舌苔水滑多津之症。临证细辨，灵活化裁，卓有成效。