胡 汉， 陈 刚， 张中伟， 徐红伟， 季 康

嘉兴市第二医院 骨科，浙江 嘉兴 314000

肱骨近端骨折指肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面之间，包括肱骨干近端、大结节、小结节、肱骨头四部分的骨折，常伴有肩袖、周围神经血管损伤[1]。肱骨近端骨折约占全身骨折的5%，多发于65岁以上的骨质疏松者，男女比例约为1∶2[2-3]。因老年患者骨密度低下、骨皮质变薄，在创伤下极易造成粉碎性骨折，占整个肱骨近端骨折的5%～10%，老年复杂粉碎性骨折的外科治疗一直是较为棘手的问题[4-5]。目前，全球呈老年化趋势，高龄肱骨近端骨折患者数量将不断增加[6]。高龄肱骨近端骨折的固定方法多样，疗效受个体化差别、骨折情况、固定方法等多因素影响，在固定方法的选择上仍存争议。因此，探求安全、有效的内固定方法及合理术后康复训练的综合治疗方案尤为重要。本研究综合文献与临床经验，对老年肱骨近端骨折的临床分型、骨折特性、肩关节功能评价指标及固定方式作一综述，旨在为临床选择可靠、理想的固定方法提供参考。现报道如下。

1 肱骨近端骨折临床类型

1938年，Codman提出肱骨近端骨折碎片理论，依据4个主要骨块(肱骨干近端、肱骨头、大结节、小结节) 描述12个基本骨折类型[7]，但Codman分型未区分骨块解剖颈和外科颈骨折，也未说明骨折移位情况，临床上已较少使用。1970年，Neer[8]提出经典的肱骨近端骨折分型，Ⅰ型为移位的解剖颈骨折；Ⅱ型为移位的外科颈骨折；Ⅲ型为移位的大结节骨折；Ⅳ为移位的小结节骨折；Ⅴ型为骨折前脱位；Ⅵ型为骨折后脱位，其中，移位程度>1 cm或成角畸形>45°。AO/OTA分型是依据骨折是否累积关节将其分为A、B、C型，其中，A型为关节外单骨折，包括肱骨结节骨折、外科颈骨折、无嵌插的干骺端移位骨折；B型为关节外双骨折，包括嵌插的干骺端骨折、两处骨折伴盂肱关节脱位；C型为关节内骨折且累积肱骨外科颈，C型患者骨折严重，出现肱骨头坏死可能性较大[9]。Hertel等[10]基于Codman提出的12个基本类型骨折的二元分类模型，对危险因素和肱骨头缺血进行评估，指出骨折离干骺端<8 mm，内侧移位>2 mm是肱骨头缺血的可靠证据。

2 非手术治疗

按照Neer骨折移位和成角归类标准，当肱骨头与肱骨干移位小于肱骨干直径的50%，内翻或外翻成角<20°时，认为是无移位骨折，可考虑非手术治疗[11]。对于有手术指征的高龄肱骨近端骨折患者，由于自身健康状况差，或患者及家属强烈要求保守治疗，也需选择非手术治疗。保守治疗主要有石膏、肩关节外展支架等。目前，对于老年患者手术治疗与非手术治疗均有优缺点，如何选择合理、有效，且并发症少的治疗方案是骨科医师面临的挑战。

Fjalestad等[12]研究报道，锁定钢板与非手术治疗对60岁以上肱骨近端三部分、四部分骨折患者的疗效相当。而该研究中，患者骨折类型还包括成角畸形>45°，大小结节移位>1 cm者，并指出肱骨头和肱骨干移位程度超过肱骨干直径的50%并非手术的必要条件。Gallo等[13]研究报道，肱骨近端骨折非手术治疗的平均Constant-Murley 评分为8.2分，平均肩肘致残评分为10.2分，非手术导致更低的评分与更高的致残率，对于不适合保守治疗的患者，应更加警惕后期并发症的发生。Nanidis等[14]研究发现，对于三部分、四部分骨折患者，非手术治疗后发生移位的概率较高。

非手术治疗的目的是恢复骨折对位对线，而不考虑肩关节功能恢复情况，在闭合手法复位时容易对肩关节软组织及重要神经血管再次造成损伤。Hanson等[15]对160例非手术治疗的老年肱骨近端骨折患者功能恢复情况进行分析，结果显示，骨延期愈合或不愈合率占7%。Lill等[16]关于非手术治疗移位肱骨近端骨折的研究中发现，肱骨头坏死率高达21.6%。非手术治疗并不适合移位型高龄肱骨近端骨折患者，不仅肩关节功能恢复较差，并发症也较多，甚至出现严重的肱骨头坏死、致残等不良后果。

3 手术治疗

3.1 外固定架固定 高龄骨折患者常合并肝肾功能不全、心脑血管等全身基础疾病，外固定架可初步维持肱骨近端骨折力线和长度，但骨折稳定性受到限制。江伦发等[17]应用非金属外固定架治疗老年肱骨近端骨折，避免手术切开对血运、软组织的破坏及取出内固定的二次手术，采用Neer评分评估，有效率可达96.2%，与保守治疗比较，肩关节功能恢复良好、骨愈合率较高、并发症较少。明立功等[18]采用外固定架治疗肱骨外科颈骨折，手术时间短、操作便捷、损伤小，取得良好疗效。但外固定架治疗对三部分、四部分移位严重的骨折固定有限，不能较好解剖复位和坚强固定，造成骨畸形愈合或不愈合。同时，术后对钉道护理要求高，护理不当易造成感染。

3.2 锁定钢板系统内固定 锁定钢板内固定适用于肱骨近端二部分、三部分、四部分伴有大结节或肱骨头骨块移位的骨折，切开复位时手术视野大，有利于解剖复位及内固定调整。钢板主要包括肱骨近端锁定钢板(locking proximal humeral plate，LPHP)与肱骨近端内固定系统(proximal humeral internal locking system，PHILOS)。LPHP主要是张力侧固定并恢复肱骨近端生物力学，PHILOS是在LPHP的基础上进行改进，增加锁定螺钉的多向成角，具有更强的抗拔出力及锚合力，更适用于老年骨质疏松型骨折[19]。Pennington等[20]研究发现，锁定钢板能良好的恢复肩关节功能，治疗老年肱骨近端骨折疗效显著，但也存在一定的并发症。由于高龄患者骨量丢失、骨皮质薄，骨折中易发生内侧柱缺损、肱骨塌陷现象，单纯采用锁定钢板固定强度有限，内侧柱缺少支撑是钢板螺钉应用于松质骨固定失败的主要原因。Tan等[21]研究报道，使用自体腓骨移植技术联合锁定钢板治疗骨质疏松型肱骨近端骨折，可解决内侧支撑问题，提高骨愈合率。Zhu等[22]应用髂骨植骨联合锁定钢板治疗肱骨近端骨折，愈合率较好。Jost等[23]应用锁定钢板治疗肱骨近端骨折患者121例，其中，80.0%为三、四部分骨折，疗效确切，但术后也有螺钉切割、畸形愈合、不愈合、肱骨头坏死及感染等并发症发生，约1.5%患者需要再次手术。尽管锁定钢板并发症较高，但目前认为PHILOS治疗肱骨近端疗效确切，尤其适用于松质骨骨折的固定。有研究报道，锁定钢板各种并发症可高达48.8%，翻修率为13.8%；在各类并发症中，内翻畸形占16.3%，肱骨头坏死占10.8%，螺钉穿出关节占7.5%，肩峰撞击症占4.8%，术后感染占3.5%，骨不愈合占3.4%，其他并发症占占2.5%[24]。因此，锁定钢板固定肱骨近端骨折的疗效需进行长周期随访，在高龄患者中的应用更需要进一步研究及改善。

3.3 髓内钉技术 髓内钉技术具有创伤小、出血量少、稳定性可靠的特点，但髓内钉技术有其手术指征，主要应用于二部分、三部分及四部分骨折且肱骨结节仅很小移位者[25]。Gradl等[26]对152例肱骨近端骨折患者进行随机配对研究，结果显示，髓内钉技术治疗移位型二部分、三部分和四部分骨折较锁定钢板治疗更具顺行稳定性。髓内钉在肱骨近端骨折中应用较广泛，但也存在不足之处。Francois等[27]应用髓内钉技术治疗肱骨近端骨折取得良好疗效，但肱骨近端骨折仍是外科治疗难点，在随访的4.3年中，失效率为15.3%,翻修手术率占23.8%。Dilisio等[28]研究报道，髓内钉治疗肱骨近端三部分、四部分骨折，肱骨头坏死率高达19.2%。笔者认为，高龄复杂性肱骨近端骨折手术时应尽量少剥离或不剥离关节囊及肩袖，避免破坏局部血运，有利于早期功能康复及骨愈合。在后期取出髓内钉时，易造成医源性肩袖损伤，应注意保护肩袖组织，必要时可辅助关节镜修复[29]。髓内钉的成角稳定性在松质骨骨折治疗中可能体现更明显，生物力学较钢板更加稳定，但对于大结节粉碎、移位明显，且伴有内侧缺损的三部分、四部分骨折，髓内钉并不是很好的选择[30]。

3.4 肩关节置换 对于高龄肱骨近端骨折但不能通过钢板和髓内钉固定的患者，常需行肩关节置换才能恢复肩关节功能，改善患者生活质量。目前，肩关节置换术式主要包括半肩置换、全肩置换、反式肩关节置换。半肩置换很好弥补了钢板、髓内钉等内固定无法有效固定治疗的问题，手术指征主要包括肱骨干后端与肱骨头延长部分<8 mm、内侧柱完全劈裂、肱骨近端四部分骨折、三部分骨折合并完全脱位、肱骨头劈裂及骨折压缩累积范围>40%，尤其适用于老年骨质疏松肱骨头坏死率极高者[31-32]。半肩关节置换能很好的避免关节盂结构的破坏，必要时可此基础上转化为全肩关节置换[33]。Bastian等[34]对49例半肩置换患者进行5年随访，Constant-Murley肩关节评分70分，其中，主观评分为90分，肩关节功能恢复良好。由于肩关节置换损伤大，易出现术后并发症，主要包括正常骨性结构错位、医源性骨折、腋神经损伤。早期并发症有大结节移位、肩关节僵硬、肩关节不稳、感染；晚期并发症包括大结节骨吸收或不愈合，无功能性肩袖，假体磨损、松动、断裂，异位骨化[35]。目前，全肩关节置换较少见，创伤较大，并发症较多，患者很难接受，但必要时仍需接受全肩关节置治疗。对于肱骨大结节严重粉碎性或合并肩袖损伤者，反式肩关节置换具有良好的效果，尤其是老年骨质疏松三部分、四部分的肱骨近端骨折患者[36]。针对肱骨近端与肩胛盂之间的剪切力增大，大结节粉碎不易愈合、功能恢复差及一线治疗易失效的特点，反式肩关节置换可作为半肩置换的补救手术或翻修手术[37]。Gigis等[38]对70岁以上骨质疏松性肱骨近端三、四部分骨折患者进行反式肩关节置换手术，其疗效优于半肩置换、内固定治疗者，可能与老年患者骨质疏松影响内固定稳定性及骨愈合相关。反式肩关节置换术后也存在较多并发症，较常见并发症为严重的肱骨结节畸形愈合。Nicholson等[39]认为，术后肩胛骨切迹是造成假体磨损及关节盂骨量流失的主要原因。此外，有研究报道，还可出现肩峰支撑不足、手臂长短不一、神经损伤等并发症[40]。

3.5 植骨或植入骨水泥应用 高龄肱骨近端骨折受骨密度低下的影响，特别是有内侧柱和肱骨头塌陷的患者，植骨或骨水泥有助于增强内固定系统治疗效果。肱骨近端骨折术后骨大量丢失、翻修手术、内侧缺损治疗一直是外科医师面临的挑战。Kim等[41]应用自体骨移植与骨水泥联合锁定钢板治疗肱骨近端骨折，可起到支撑内侧柱及促进骨愈合的作用。Raphael等[42]采用锁定钢板结合PMMA骨水泥固定肱骨近端骨折，发现骨水泥治疗组获得稳定固定，骨质疏松型骨折受益明显。对于老年骨皮质薄弱、骨质密度低、内侧柱骨缺损患者，单一内钢板螺钉固定作用有限，使用骨水泥能有效填充骨缺损，加强内侧柱支撑。骨水泥与自体骨、异体骨移植技术越趋成熟，但需要进一步改进、完善，探寻正确植入方式，以期减少并发症发生。

4 结语

综上所述，高龄肱骨近端骨折治疗多样化，各有优缺点，尚未形成统一的治疗标准，应根据骨折类型选择合理有效的固定措施。对于复杂骨折，尤其伴有内侧柱缺损或肱骨头塌陷的肱骨近端骨折，需结合自体骨移植或骨水泥占位器来增强内侧柱及肱骨头的支撑作用，施行个性化治疗，减少内固定失效率。高龄患者全身基础疾病较多，且肱骨近端骨折后局部血运破坏较重，增加治疗难度，应全面考虑骨折及全身因素，配合抗骨质疏松药物、3D打印技术等，制定标准化、个体化的治疗方案。