广州中医药大学第二附属医院、广东省中医院骨关节科(广东广州 510120)

快速康复是1997年由丹麦的外科医生Kehlet提出，其概念就是采用以循证医学为依据的优化处理措施，在围手术期过程中减少患者因手术带来的生理和心理创伤刺激，从而促进患者快速康复[1]。其目的是通过减少围手术期的创伤及应激反应，降低术后并发症的发生率，缩短患者住院时间，以提高患者满意度、促进术后快速康复。近年来随着手术、麻醉技术的提高，在关节外科中取得了令人振奋的临床效果。目前临床上发现在全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)的术后康复中，护理不当可能会引起感染、下肢深静脉血栓形成等并发症的发生，不利于患者的术后康复[2]。最近，随着护理工作的完善以及在临床治疗中所占比重逐渐增大[3]，越来越多科室认识到，医生的治疗协同护士的护理可使临床治疗效果事半功倍。医护一体化提倡的是一种更为人性化的临床治疗概念，保证患者从入院前、入院、围手术期、术后康复期的所有治疗得到有力执行，能有效促进TKA术后患者快速康复。文章从TKA围手术期各阶段采取可受益于患者的相应优化措施及如何进行医护一体化进行综述，以期为TKA患者达到快速康复，使患者受益。

1 术前措施

1.1 评估和宣教 医生方面对患者的现有疾病以及其他系统的疾病都要做出全方位的评估，必要时请相关专科会诊协助处理降低围手术期风险，协同护士在护理方面做好相关评估：焦虑(SAS)自评量表、血栓(capirini)评分、疼痛(VAS)评分、基本生活自理能力(BADL)评估[4]。医护人员根据以上评估结果采取相对应处理措施，并对疼痛、血栓、焦虑及功能锻炼等方面重要性的进行宣教。医护联合加强减轻患者手术前焦虑的宣教，由医生和护士共同向患者简要讲解手术过程，用视频或者动漫模拟手术的方法宣教术前术后注意事项，解答患者提出的疑问。

1.2 术前功能锻炼 入院前或入院后医师协同护士拟定锻炼方案指导患者术前功能训练：如踝泵运动、股四头肌收缩、直腿抬高、膝关节屈伸活动训练[5]；或进行散步、骑脚踏车等，以不加重患肢的症状为前提[6]。需行TKA的患者普遍存在患肢活动功能下降，通过术前超前锻炼加强肢体的功能，可促进TKA术后康复锻炼的效果。

1.3 中医药术前调理 中医认为骨性关节炎多为肾虚血瘀证，中药予以补肾活血为法。肾阳虚血瘀型患者用自拟补膝Ⅰ号方，而肾阴虚血瘀型则用自拟补膝Ⅱ号方[7]。对于术前血红蛋白偏低的患者，可适当给予增加益气补血的中药。

1.4 禁食禁水 美国、欧洲麻醉学会于1999年已制定了麻醉前禁食禁水的指南[8-9]：在麻醉前8、6、2 h分别禁肉类和高脂饮食、清淡饮食、流质饮食是安全的。但目前在临床上中仍沿用临床诊疗常规的术前禁食禁水原则，导致患者麻醉前的实际禁食禁水时间明显长于指南或共识推荐的时间[10]。过长的禁食禁水时间可加重患者口渴、饥饿和术后恶心呕吐等胃肠道不适感，降低患者机体抗应激能力，严重时还可出现低血糖、脱水等并发症，增加术后感染的风险[11]。而且行TKA的患者多为老年人，如何从临床实践上真正缩短麻醉前的禁食禁水时间是迫切需要解决的问题。已有报道证实麻醉前6 h禁食蛋白质，4 h禁食碳水化合物，2 h禁饮水，有助于TKA术后机体快速康复[12]。因此临床上应参照2014年中华医学会麻醉学分会出台的《中国麻醉指南与共识》[13]，在医生、麻醉师、护士和营养师等多方协作下，明确麻醉前最短禁食禁水时间的适应证，在医生和护士协同合作下对患者麻醉前最短禁食禁水时间标准进行术前宣教，麻醉前2 h饮用清亮液体(如碳酸饮料)或生理盐水，做到择期行TKA患者的个性化禁食，最大程度上避免不必要的延长禁食时间，减少患者术后胃肠道不良反应，促进机体快速康复。

1.5 超前镇痛 超前镇痛是指在患者发生疼痛前即采取合理干预措施，减少或避免相关的伤害性刺激。近年来，超前镇痛模式已在骨科手术领域中使用，特别在TKA患者围手术期中广泛应用[14]。术前使用非甾体类抗炎药(NSAIDs)或者环氧合酶-2(COX-2)抑制剂能减轻炎症反应，从而减轻外周敏化和中枢敏化反应，有效缓解术后疼痛，有利于关节术后功能锻炼，促进机体快速康复[15]。因此对膝关节置换患者术前主动干预超前镇痛，入院时即对患者进行VAS疼痛评分，根据情况做相应干预措施[16]。护士应密切关注患者术前的疼痛状况，并与医生进行有效的沟通和协商，医生在遵循评价—处理—再评估的原则下指导护士对患者疼痛进行阶梯治疗，医护一体有效整合将有助于减轻TKA术后患者疼痛，促进膝关节尽早锻炼，加快关节及机体的康复。

1.6 糖皮质激素的应用 糖皮质激素已被广泛应用于髋膝关节置换术围手术期，作为一种有效抑制非特异性炎症反应的药物，它可通过降低术后非特异性炎症反应，达到镇痛和预防恶心呕吐的作用。有文献报道，低剂量的地塞米松可作为骨科大手术术后恶心呕吐及术后疼痛的预防措施[17]，目前的临床研究发现行TKA患者术前可应用类固醇激素包括甲泼尼龙琥珀酸钠、地塞米松、氢化可的松等，其应用方式主要是静脉注射或者口服，而且术前静脉应用高剂量甲泼尼龙琥珀酸钠，可减轻患者术后整体疼痛，包括静息痛及活动痛，并能减少羟考酮的使用剂量，可减轻患者手术当天的疲倦感[18]。同样，术前静脉应用甲泼尼龙琥珀酸钠或者地塞米松均可预防TKA术后恶心呕吐，并减少昂丹司琼等止吐药物的应用，并能减缓术后疼痛，减少阿片类药物的应用[19-20]。相关国际指南指出，术前使用低剂量的地塞米松或甲泼尼龙琥珀酸均能起到预防术后恶心呕吐的作用[21]。表明术前静脉应用糖皮质激素可作为促进TKA术后快速康复的有效策略。但是由于长期应用后短期大剂量应用类固醇激素能引发骨坏死，而且糖皮质激素可诱发高血糖，对于糖尿病患者的安全性尚不明确，令众多骨科医师对其望而却步。但是关于围手术期单次或短期数次使用糖皮质激素引起骨坏死的研究较少，需要进行深入的大样本研究。充分利用类固醇激素在减少止痛药物的使用和预后术后恶心呕吐的优势，基于循证医学进一步明确类固醇激素在TKA术前应用的适应证与禁忌证，控制合理的糖皮质激素剂量将能使其在TKA术前的应用利益最大化，最终促进患者快速康复。

1.7 是否放置尿管 在下肢关节置换术术前常规导尿有利于监测术中尿量、指导液体控制、预防术后尿潴留。但留置尿管作为一种侵入性操作，与尿路及关节假体感染密切相关，增加尿道损伤、尿路感染和下肢深静脉血栓形成等并发症发生的风险，同时还可妨碍术后早期活动、延长住院时间。周宗科等[22]《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期管理策略专家共识》推荐：(1)安置尿管指征：①手术时间>1.5 h，手术失血超过5%或>300 mL；② 同期双侧THA和TKA。(2)不安置尿管指征：手术时间短，术中出血少。

目前也有多项研究表明，通过术前筛选尿潴留高危患者、进行卧床排尿训练、麻醉前排空膀胱、控制并监测术中及术后危险因素，同时结合膀胱扫描仪，在保证术后未留置尿管患者安全性的同时，可使绝大部分下肢初次关节置换患者避免导尿，这对减少不必要的导尿、降低尿路和假体周围感染等相关并发症具有重要临床应用价值[23]。有前瞻性研究发现超过70岁的老年患者有85%的预测概率需要导尿[24]。因此我们建议行TKA的患者超过70岁应常规放置导尿管；对于部分低于70岁的患者，医生应综合评估患者的身体基础条件、前列腺情况、夜尿次数；预测麻醉方式和手术时间，筛选出尿潴留高危患者。护士指导患者术前进行卧床排尿训练、叮嘱患者麻醉前排空膀胱。医护双方在快速康复和循证医学指导下共同明确患者是否需要放置导尿管；对于未放置尿管的TKA患者需结合膀胱扫描仪密切监测患者膀胱容积，同时在骨科、麻醉科医师及护士紧密配合下，可及时发现尿潴留患者，为保证TKA术后的安全性及康复提供保障。

2 术中措施

2.1 麻醉方式 全身麻醉与硬膜外麻醉是TKA中常用的麻醉方式，两种方式对患者的凝血功能均产生一定的影响[25]。而且麻醉对术后下肢深静脉血栓形成也有明显的影响，所以需要选择合适的麻醉方式确保行TKA患者围手术期凝血功能的稳定性[26]。有临床研究发现硬膜外麻醉能降低患者术后血液高凝状态的发生率，对预防术后下肢深静脉血栓形成及肺栓塞有一定的作用[27]。椎管内麻醉能减少TKA术中出血量，降低术后下肢深静脉血栓形成、肺栓塞和术后恶心呕吐等并发症的发生率[28-29]。表明TKA术中采用椎管内麻醉具有术中出血量少、术后疼痛轻、术后锻炼方便、早期恢复快等优点，符合快速康复的理念，但是临床中麻醉方式的选择要结合个体化，可将两种或以上麻醉方法的联合应用，以增加患者围手术期的舒适感，减少术后并发症的发生，从而促进术后快速康复。

2.2 术中镇痛方式 目前，TKA术中的镇痛方式主要有神经阻滞或关节腔周围注射“鸡尾酒”疗法等。“鸡尾酒”疗法通常在手术关闭关节囊前于髌腱及关节囊、股四头肌肌腱、滑膜和髌下脂肪垫等多点注射混合药物，该药物的组成包括盐酸罗哌卡因、酮洛酸、盐酸吗啡和肾上腺素等[30-31]。也有研究表明关节腔周围注射混合镇痛药辅以糖皮质激素可以缓解TKA术后早期膝关节疼痛，降低术后吗啡的使用量[32]。也有研究表明使用丁丙诺啡联合股神经阻滞可改善术后短期镇痛效果，减少镇痛药物使用，有利于患者早期功能锻炼和快速康复[33]。将不同的传统方法或作用机制不同的镇痛药物进行联合应用，可发挥镇痛的协同作用，提高患者对镇痛方式的耐受性，加快镇痛的起效时间、延长镇痛时间，从而降低单一用药的剂量和过量用药引起的不良反应，达到有效缓解术后疼痛。

2.3 氨甲环酸的使用 TKA术中的显性出血及术后的隐性失血往往较多，严重影响了术后的康复。近年来，众多报道结果认为氨甲环酸在减少显性和隐性出血方面疗效较满意，而且不会增加下肢深静脉血栓形成的风险，其有效性与安全性均得到了验证[34]。但目前的研究无法明确TKA围手术期中氨甲环酸的给药方式、给药剂量和应用时机，给TKA围手术期指导应用带来极大的不便与困难。氨甲环酸的给药途径包括静脉滴注、局部关节腔注射和口服给药3种方式。目前临床上主要应用静脉或局部给药的方式，这两种方式均能降低TKA术后的失血量而且不增加相关风险，有学者通过循证医学系统分析得出的结果为局部给药优于静脉给药[35]。但是静脉给药是更可预测的方式，同时可最大限度地提高疗效。对于TKA术后下肢深静脉血栓形成的潜在风险较高的患者，局部给药可能更安全，但给药方式的选择尚未达成共识。在剂量的使用中有研究表明给药剂量为10～15 mg/kg是安全的，而且增加单次给药剂量并不能带来额外的收益[36]。而对于局部给药，1～3 g的使用量是有效而且安全的[34]。有研究发现在TKA应用氨甲环酸进行止血时，对引流管夹闭3 h能有效减少引流量、术后失血量及降低输血率。在应用时机上，有研究表明在松止血带前使用氨甲环酸优于松止血带后使用[37]。虽然不同的临床研究结果中推荐氨甲环酸的给药方式及剂量不一致，但目前临床上建议氨甲环酸分别术前、术后静脉给药15 mg/kg。

2.4 常规放置引流管 出血多、引流量大一直是TKA放置引流管的主要原因，随之也容易引起切口感染、假体周围感染、康复延缓等一系列并发症。因此如何减少出血，降低引流量，促进快速康复是TKA引流管理的重点。TKA是否放置引流管尚无统一结论，但是无论放置与否，均应做好止血，减少出血等相关措施。基于目前临床技术的提升，TKA术中、术后有效的止血措施应用明显减少了围手术期的出血，许多医者发现不放置引流管有利于TKA术后患者的快速康复。有研究表明，术中若放置引流管，应在术后夹闭引流管>4 h，并于术后24 h内拔除[38-39]。但在临床的实践中则需个性化管理，这就需要医生与护士的协同合作，医生根据术中情况估算夹闭引流管的时间，术后护士定时汇报引流情况，计算单位时间引流量，掌握合适的拔出引流管的时机，方便患者术后的功能锻炼，促进患者快速康复。

2.5 下肢加压包扎 TKA的围手术期的伤口处理多应用绷带包扎或弹力绷带加压包扎，其通过对软组织起到填塞效应以减少切口出血和组织水肿。有研究表明使用绷带加压包扎的患者术后康复更快，住院时间缩短，并在住院期间获得更大的膝关节屈曲角度，关节腔积液等并发症发生率更少[40]。表明绷带加压包扎能使行TKA患者受益，但其效果会因肢体表面柔韧度，绷带的张力、使用的层数以及包扎的经验不同而不一[41-42]。尽管对使用绷带加压包扎是否减少术后出血及引流量的报道较少，其效果也存在争论，但其作为一种可能会减少术后出血及引流量，并较少出现并发症的廉价简便的措施，被认为是围手术期伤口处理的常规应用方式。本科室TKA术后均采用弹性绷带从大腿上1/3到小腿中段处进行包扎，术后护士密切关注患肢末梢血运、感觉等情况，及时与医师沟通患者的下肢情况，在促进术后快速康复中有一定的作用。

3 术后措施

3.1 术后胃肠道管理 患者术毕清醒回房后，主管护士随即评估患者的精神状态和吞咽功能，医生提供患者的营养状况协同护士的评估，确定患者有无误吸风险，再根据麻醉方式的不同制定相应的方案。行全身麻醉者完全清醒后即开始进饮和进食，行腰麻或硬膜外麻醉者，返病房后可进流食和进饮[43]。TKA术后尽快进食流质或半流质饮食，可减轻患者因禁食禁水引起的胃肠道不适，加快恢复胃肠道功能，提高患者的舒适度，促进快速康复。

3.2 术后疼痛管理 主管护士对术后患者每天都进行疼痛评分评估不少于1次。当患者疼痛评分≤3分时，护士可采用一般的疼痛管理方法：如心理安慰、分散注意力、更换体位或音乐疗法等，使护士成为多模式镇痛中重要的一员。也可利用中医护理技术介入术后镇痛：耳穴压籽交感、神门、皮质下、膝四个穴位，每天按压穴位4次，每个穴位按压1 min[4]；患肢出现止血带反应性疼痛肿胀时，予消肿止痛膏外敷消肿止痛，1贴/d，贴服6～8 h[44]。当患者的疼痛评分>3分时，护士对患者的疼痛评估次数增加至4次/d，当≥7分时则需要每天评估6次。医生在调整镇痛方案时，应注意避免重复使用同类药物，降低不良反应发生率。护士在疼痛管理方面掌握着患者最先的状态以及疼痛的变化趋势，在患者前期的镇痛处理上掌握主动权，并能向医师迅速描述患者的情况与需求，因此医护一体化在多模式镇痛中往往会相得益彰，有利于减少镇痛药物的使用，减轻镇痛药物所带来的不良反应，促进患者术后快速康复。

3.3 术后功能锻炼 麻醉消退后患者即可进行踝泵、直腿抬高、伸膝锻炼；每天做踝泵运动500次；直腿抬高则分组练习：20次×5 min/组或10次×10 min/组(共100 min)；膝关节曲伸锻炼：15 min/次，2次/d；争取1周内膝关节弯曲角度达到90～120°，伸直角度<10°[4]。下床前医师和护士共同对患者的生命体征、疼痛评分、全身肌力情况以及助行器使用状态进行全面评估。医师指导护士帮助患者在术后2～4 h之间行第1次下床活动，护士向医师汇报患肢的活动情况后共同制定TKA术后锻炼方案。训练内容主要包括肌肉力量、负重位屈曲和伸直的训练、非负重位屈曲和伸直的训练等[45]。TKA术后的康复应强调尽早下地，早期功能锻炼[46]。目前TKA术后功能锻炼方案多由医师单独制定，少数医师能直接指导患者锻炼，对于患者的恢复自然事半功倍，但是由于骨科医师工作较忙，往往需要通过护士指导患者锻炼，因此在合适度与强度之间往往难以把握，以致功能锻炼的效果不近如意。医护一体化能有效解决该问题，医师护士共同查房，医师每天查房时评估患者膝关节的情况，同时对护士进行患者功能锻炼的指导，护士听取医师讲解病情情况，并认真学习功能锻炼的原理与操作规范，指导患者锻炼后向医师汇报患者膝关节功能的情况，再共同制定下一步锻炼计划，做到循序渐进。护士需要增强TKA术后功能锻炼的认识才能有效践行医师的方案，医师及时与护士沟通才能有效实施相关措施，医护配合能使患者术后功能锻炼发挥最大的优势，促进患者膝关节功能及全身情况的快速康复。

3.4 术后恶心、呕吐的管理 术后恶心呕吐重于预防，在术前措施中已有讲述。然而患者术后一旦出现明显的恶心呕吐感即予以积极的干预处理。护士指导患者采取垫高枕头、脚抬高的体位[47]，提高患者的舒适感，患者的恶心呕吐感未能缓解时报告医师，医师予以昂丹司琼等相应的止呕药物处理，护士密切关注患者经处理后的情况，积极与医师沟通。

3.5 中医药促进快速康复的管理 医师与护士共同评估患者中医体质，根据评估结果采取相应中医特色措施。本科室在临床上发现拍打、艾灸足底涌泉穴能有效预防TKA术后下肢深静脉血栓形成，方案为：拍打频率为30次/min，10 min/次，3次/d。艾灸足底涌泉穴治疗：15 min/次，1次/d[48]。中医药在术后的镇痛方面具有一定的作用，有研究发现当术侧大腿出现皮下瘀斑时，予四子散(20 min/次，2次/d)热敷瘀斑处，能有效缓解局部的疼痛感，促进患者康复[49]。吴茱萸热敷腹部(将250 g的吴茱萸和粗盐装进自制布袋中加热60～70℃之间后放于患者脐周并行顺时针热敷及按摩腹部20 min，2次/d)能有效促进胃肠道功能恢复，进而加快患者机体的恢复[50]。中医药促进TKA术后快速康复特色措施的执行者均为护士，相关方案制定要考虑可行性与患者的依从性，因此护士在这方面具有独到的优势。护士协同医师结合患者情况选取相关中医特色疗法，拟定操作措施并进行实施，能加快患者的康复。因此医护一体化在实施中医药治疗措施中具有重要的作用与价值。

4 结语

TKA术后的快速康复是指通过优化围术期的处理措施，减少患者因置换手术所产生的生理及心理创伤刺激，缩短住院时间，从而达到促进患者术后快速康复的目的。越来越多的临床实践证明护士在快速康复外科的实施中承担着重要角色，包括对患者的健康宣教、处理措施的执行，能有效保证快速康复外科各个环节措施的落实。在TKA术后的快速康复外科践行中需要医护全方位深度合作，最大限度发挥医护人员的主观能动性，因此在TKA围手术期中强调医护一体化能有效提升医疗和护理质量，促进术后快康复，值得在临床上推广应用。