刘军1， 黄和涛， 潘建科1， 曾令烽1， 梁桂洪1, 杨伟毅1, 罗明辉1, 韩燕鸿

1 广州中医药大学第二附属医院、广东省中医院骨关节科(广东广州 510120)； 2广州中医药大学第二临床医学院(广东广州 510405)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是骨科临床常见病、多发病，多见于中老年人群，临床主要以膝关节疼痛、活动受限为主要表现，严重者甚至会造成膝关节畸形，严重降低患者的生活质量，给患者带来极大的痛苦，同时还增加了家庭护理难度及经济负担。流行病学研究显示，骨关节炎是最常见的关节疾病，在世界范围内，60岁以上人群中，10%的男性和18%的女性受其影响，其中KOA占大部分比例[1]，随着我国社会老龄化日趋明显，中老年人群呈持续增长趋势，KOA的发病率也将逐年上升，已成为老年人功能性致残的主要疾病之一。既往认为，全膝关节置换术(TKA)是治疗KOA的最终方法，但由于手术风险相对较高及可能面临二次翻修等问题，临床上能够接受此手术的患者相对有限。KOA的治疗方法主要有中医药治疗、药物治疗、关节镜清理术、胫骨高位截骨术、单髁置换术等。如何更好地进行临床分期和阶梯化治疗是目前骨科临床亟需解决的问题。

1 KOA手术阶梯治疗现状

KOA的手术治疗方式多样，包括膝关节镜、胫骨高位截骨术(HTO)、单髁关节置换术(UKA)和TKA。临床需根据KOA的严重程度，进行阶梯化选择外科治疗方式，既保证手术疗效，同时也尽可能减少手术创伤和经济成本，真正做到因人制宜，为每一例患者选择最合适的手术方式。

1.1 膝关节镜手术 膝关节镜具有创伤小、并发症少及术后恢复快等诸多优点，兼具诊断和治疗两种作用。关节镜下可进行关节灌洗、滑膜切除、骨赘和游离体切除、关节面修整、软骨下骨钻孔、半月板损伤修复、十字韧带修复重建等手术，临床疗效可靠。但部分KOA诊疗指南，并不推荐将关节镜手术作为治疗症状性KOA的手段。结合既往研究结果[2-5]，膝关节镜手术在KOA的治疗中仍占有一定地位，适应证主要为轻、中度KOA，且合并关节游离体、半月板或十字韧带损伤或撕裂等。膝关节镜手术可以通过取出游离体、修复撕裂的半月板或十字韧带从而减轻膝关节的疼痛、绞索等不适，减轻膝关节的炎症反应，且关节镜下生理盐水冲洗也可以带走部分炎症因子，以缓解症状。术后配合合理功能锻炼、避免剧烈运动，常能取得满意效果，故膝关节镜手术主要适用于轻、中度KOA的治疗。

1.2 HTO HTO通过纠正下肢异常力线，减轻膝关节内侧间室的承重，恢复膝内外侧间室的受力平衡机制，从而有效延缓内侧间室破坏，使已受损的内侧关节软骨修复重生，改善患者临床症状，减轻患者痛苦，推后或避免关节置换。HTO作为目前最经典的保膝治疗手段之一，在KOA的手术治疗手段中占有极为重要的位置，随着骨科生物力学的研究、手术技术的不断改进、新型内固定材料及手术器械的研发，HTO的临床疗效愈发明显。有研究报道，HTO术后15～20年的生存率约为80%。随着相关高质量临床研究的开展，HTO的临床疗效得到了确切证实[6-11]。HTO的适应证主要为：患者<65岁(女性<60岁)，膝关节活动度基本正常，屈曲挛缩畸形<10°，胫骨内翻畸形>5°，内侧胫骨近端角<85°，外侧半月板和软骨功能正常。因此，HTO主要适用于内侧间室骨关节炎的患者，膝关节存在一定程度的内翻畸形，且患者相对年轻、活跃。

1.3 UKA UKA是治疗膝关节单间室骨关节炎的重要手术[12]，现代UKA于1964年首先由Macinto提出，当时称为“胫骨半关节成型植入假体”。研究显示[13-15]，KOA患者中约80%的患者为膝关节内侧间室受累，外侧间室和髌股关节间隙相对完整，此时只需要对退变的软骨进行部分修复，便可以缓解疼痛。根据Nuffiled骨科中心的数据，膝关节UKA后15～20年的生存率为85%～90%，临床疗效显著。UKA的适应证主要为：膝关节前内侧骨关节炎、膝关节特发性骨坏死、膝关节剥脱性骨软骨炎。此外，膝关节要处于稳定状态，没有前、后交叉韧带和内、外侧副韧带断裂或功能不全，膝关节活动度>90°，屈曲挛缩畸形<10°，内翻畸形<15°，且在应力位下畸形可矫正。外侧关节软骨和股骨后髁关节可出现纤维化，但要保留全层厚度。

1.4 TKA TKA是目前骨科临床上应用较为广泛且成功的术式，其15～20年的生存率约为85%。TKA是治疗终末期KOA最行之有效的手段，可以显著地缓解疼痛，改善关节功能，提高患者的生活质量。

以上是目前较为公认的KOA手术阶梯治疗方案，临床中需要根据患者KOA的严重程度进行分期选择，但上述方案仅适用于需要行手术治疗的KOA患者，对较为早期的KOA患者又应如何进行治疗方案选择并无具体指导意义。为此，在综合现有研究成果的基础上，总结出一套科学的、可全面反映KOA中西医结合分期阶梯治疗的模式显得尤为重要。

2 KOA中西医结合阶梯治疗模式

2.1 KOA分期诊断策略 临床中用于KOA分期的方法多样，最常用的是影像学分级方法，如基于X线的Kellgren-Lawrence方法、基于MRI的Stoller分类标准及Outerbridge分级标准，MRI往往对KOA的早期改变具有较为敏感的提示意义，而X线则对相对中晚期的KOA具有提示意义。但上述分期或分级方法仅考虑影像学因素，缺乏症状评分等多种客观指标，在临床实际运用中显得较为单调。本课题组在参照既往KOA分期基础上，综合影像学表现、症状评分等因素将KOA分为5期：Ⅰ期(前期)、Ⅱ期(早期)、Ⅲ期(中期)、Ⅳ期(后期)、Ⅴ期(晚期)，该分期方法与葛讯等[16]的KOA分期方法具有一定的相似性。

2.1.1 Ⅰ期(前期) 膝关节有轻度不适，怕冷，上楼酸软、下蹲站起乏力，关节活动有摩擦感或响声，极个别患者剧烈运动可以出现急性滑膜炎，但按诊断标准尚未构成骨关节炎，或有超出正常范围的发育性关节内外翻畸形。本期属于中医“治未病”期，需全面评估患者是否具有KOA高危因素，如女性、肥胖、关节负重、家族史、膝关节外伤史(半月板、韧带损伤等)、发育异常(盘状半月板、膝内外翻畸形)等，同时结合患者临床表现，如关节有轻度不适，上楼酸软、下蹲站起乏力、关节活动有轻微摩擦感或响声等，同时充分运用影像学进行客观评价，此期按照Kellgren-Lawrence分级标准尚不能诊断为KOA，但MRI检查可见半月板、韧带等损伤，采用基因易感性[17-20]检测亦为本期可考虑的诊断手段之一。该阶段分期与葛讯等[16]的KOA分期中的“早期”具有相似性，此期在常规X线片上暂无特异性表现。侯德才[21]对KOA分期的“早期”亦可归属于本分期的“前期”阶段。

2.1.2 Ⅱ期(早期) 本期按照KOA的诊断标准可以确诊。影响学检查Kellgren-Lawrence分级为Ⅰ～Ⅱ级。常规非药物疗法可以控制，有时过度运动或劳累出现急性发作，一般可以临床治愈。本期根据KOA发作与否可分为发作期与缓解期。该阶段分期与葛讯等[16]的KOA分期中的“早中期”具有相似性，此期在常规X线片可有异常表现。

2.1.3 Ⅲ期(中期) 本期影像学检查Kellgren-Lawrence分级为Ⅱ～Ⅲ级，出现膝关节疼痛、肿胀急性发作次数增多，需要口服止痛药控制，症状不易治愈，需要长期多种疗法综合应用才能治愈或缓解。本期根据KOA发作与否可分为发作期与缓解期。该阶段分期与葛讯等[16]的KOA分期中的“中期”具有相似性，此期可出现关节反复肿痛，X线提示关节间隙狭窄等表现。侯德才[21]对KOA分期的“中期”亦可归属于本分期的“中期”阶段。

2.1.4 Ⅳ期(后期) 本期影像学检查Kellgren-Lawrence分级为Ⅱ～Ⅲ级，发育性关节内外翻角度加大。关节疼痛、肿胀急性发作次数增多，服止痛药后症状不能完全缓解。MRI显示局部软骨病损明显，骨髓水肿，甚至局部骨裸露、坏死。本期根据KOA发作与否可分为发作期与缓解期。该阶段分期与葛讯等[16]的KOA分期中的“中晚期”具有相似性，此期可出现关节长期肿胀，X线提示关节边缘骨赘形成、软骨下骨硬化等。

2.1.5 Ⅴ期(晚期) 本期影像学检查Kellgren-Lawrence分级为Ⅳ级，保守治疗效果差，关节僵硬、活动明显障碍，肿痛反复发作，肌肉萎缩，经常需要助行器或扶拐行走。MRI提示广泛软骨病损明显，软骨下骨裸露，甚至出现骨坏死。本期根据KOA发作与否可分为发作期和缓解期。该阶段分期与葛讯等[16]的KOA分期中的“晚期”具有相似性，此期可出现关节活动障碍、肌肉萎缩等，X线提示关节间隙接近消失，关节边缘大量骨赘形成等。侯德才[21]对KOA分期的“晚期”亦可归属于本分期的“晚期”阶段。

2.2 KOA分期阶梯治疗策略

2.2.1 Ⅰ期(前期) (1)中医疗法：本期需强调中医“治未病”理念，通过练功(太极[22-23]、健跑[24])、针灸[25]、按摩[26]、冷/热敷、中药熏洗[27]等中医特色疗法进行防病保健治疗及改善膝关节轻微不适症状。(2)西医疗法：强调健康教育；调整生活方式，控制危险因素；关节明显内外翻畸形者(外伤、先天或发育原因所致)可考虑行截骨矫形术。

2.2.2 Ⅱ期(早期) (1)中医疗法：练功(太极、健跑)、针灸、按摩、冷/热敷、中药熏洗等，配合中药辨证内服等进行综合治疗。(2)西医疗法：功能锻炼，加强肌肉力量；物理疗法(红外线、激光、磁疗[28]、中频电刺激)；关节明显内外翻畸形者(外伤、先天或发育原因所致)可鼓励行截骨矫形术。

2.2.3 Ⅲ期(中期) (1)中医疗法：练功(太极、健跑)、针灸、按摩、冷/热敷、中药熏洗等，配合中药辨证内服等进行综合治疗。(2)西医疗法：非药物疗法(同Ⅱ期)+非甾体类消炎药止痛药(如塞来昔布等)、软骨保护剂控制，症状不易治愈；关节明显内外翻畸形者需要行截骨矫形术。

2.2.4 Ⅳ期(后期) (1)中医疗法：针灸、按摩、冷/热敷、中药熏洗等，配合中药辨证内服治疗。(2)西医疗法：非药物疗法 + 药物疗法 + 保膝手术(视情况行关节镜清理术、截骨矫形术、单髁置换术)，术后需配合理疗、功能锻炼等康复治疗手段。

2.2.5 Ⅴ期(晚期) (1)中医疗法：针灸、按摩、冷/热敷、中药熏洗等，配合中药辨证内服。(2)西医疗法：非药物疗法 + 药物疗法 + 需行TKA，术后配合理疗、功能锻炼等康复治疗手段。

3 总结与展望

根据KOA的临床表现及影像学评价，将KOA分为5期进行中西医结合阶梯治疗，临床分期强调“治未病”理念，进行“未病先防”，通过改善生活方式、避免危险因素等来积极预防KOA的发生，当KOA发生时，则综合患者临床表现及影像学等资料进行个体化阶梯治疗，充分发挥中西医优势，阻止或延缓KOA进展。保膝(关节镜、HTO、UKA)与换膝(TKA)并不矛盾，应循序进行中西医结合阶梯治疗，并严格把握适应证，灵活选用；中医综合治疗疗效确切，可贯穿治疗全程。

目前KOA阶梯治疗方案主要针对手术治疗而言，根据KOA的严重程度，依次按照膝关节镜手术、HTO、UKA、TKA等的顺序进行阶梯化治疗。但需注意的是，以上各种手术方式各有优缺点及相应的适应证，在进行治疗决策选择时，需综合已有的高级别循证医学证据、医生经验及患者意愿进行充分考虑，真正做到个体化阶梯治疗，使疗效最大化。

KOA中西医结合阶梯诊疗策略是在综合既往研究基础上，整合中西医优势，并经过长期临床实践总结出来的，具有一定的临床实用性和创新性，值得临床推广使用，以期为骨科临床医生提供治疗决策指导。